微创外科是近代影响外科发展的重大事件之一，让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果是外科医生永恒的追求。为何直肠癌治疗需要微创模式？辽宁医学院附属第一医院普外科张银旭

　　Heald提出全系膜切除术（TME）概念以来，使局部复发率明显下降，生存率有很大的提高。

　　TME已被公认为中低位直肠癌根治术的金标准。

　　肿瘤根治原则：非触碰技术、全直肠系膜切除、整块切除、足够的切缘、彻底淋巴清扫。

　　直肠癌的特殊解剖（位于狭小骨盆内，周边是重要神经、脏器）

　　完美手术有赖于:良好的显露 正确的层面 精细的解剖

　　腔镜直肠癌手术与生俱来的优点

　　镜头和器械可达狭窄的骨盆, 显露更加充分

　　放大的视野对盆腔解剖辨别更为精细

　　腹腔镜下入路、层面和重要结构更易辨认

　　末段直肠的游离及切除更准确

　　最大限度地保护盆腔神经，排尿、排便及性功能

　　骨盆内腹腔镜手术操作就像雕刻，需要“庖丁解牛”般的技术

　　任何一项技术的学习都有一个学习曲线，不断学习过程中逐步完成并熟练掌握某一项技能的过程，反复学习，实践，手术技术从生疏到熟练，手术效果从不稳定到稳定，并发症明显减少，学习曲线以该阶段所需的手术例数来衡量。

　　腹腔镜学习曲线对于每一个外科医生经历：快速上升期（30～50 例----量变）平台期（技术成熟，效果稳定----质变）快速上升期是容易出现手术失败，效果差，并发症多阶段这个阶段的学习非常重要。

　　毕竟学习曲线以较长的手术时间、较多出血量及较高中转开腹率和手术并发症发生率为代价 钝化学习曲线：经过较少例数的实践便可明显提高手术效果、减少并发症，是每个外科医师的追求。

　　如何开展腹腔镜大肠手术呢？初期严格选择病例，邀请国内有成熟经验的专家带领逐渐开展，逐渐积累经验 重视理论学习，专著、期刊、文献 积极参加学术会议，交流学习…… 避免自身理论及技能储备不足，盲目开展

　　那么腹腔镜大肠手术作为有一定难度的手术，初学者应该如何掌握呢？

　　从战略上，我们把他看成是简单的手术，都是一些程序化的步骤，1.解剖进入直肠后间隙2.解剖肠系膜下动脉

　　3.清扫肠系膜下动脉根部淋巴结 4.内侧-外侧游离乙状结肠--直肠 5.末段直肠各侧壁解剖（TME)6.离断、重建 做完这6步，就完成了腹腔镜直肠手术，对初学者来说，可以想象，就是如此简单的手术。

　　从战术上，我们要解决每一步具体的问题，开展腹腔镜直肠手术，除了有熟练的腹腔镜下操作技巧，熟悉镜下微创外科解剖，要求对腹腔镜下直肠的筋膜层次，神经，血管，脏器解剖有清晰、准确的认识。

　　在腹腔复杂的筋膜，血管，神经之间行腹腔镜微创手术，就好像在这个复杂的交通路况下行车，行车要依靠交通标志，手术要依靠辨认解剖标志。腹腔镜直肠癌手术关键步骤，重点难点1、直肠相关筋膜的特征与解剖标志 2、肠系膜下血管的解剖标志及处理技巧

　　直肠癌的全系膜切除(TME)―直肠癌手术的金标准 TME基本原则：直肠及系膜整块切除，肠系膜下血管高位结扎，足够的切除范围和盆自主神经保留 TME核心：盆筋膜壁层和脏层之间平面锐性解剖  TME正确施行：有赖于对直肠周围筋膜层次解剖结构深刻理解, 有赖于外科平面的正确进入和维持