工作室普外科张东坤

　　一. 肠瘘

　　肠瘘：是指肠胃与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道，肠内容物将循此进入其他脏器、体腔或体外，并将由此而引起感染、体液丧失、内部稳态失衡、器官功能受损、心脏营养不良等改变。

　　肠内瘘：肠腔与其他空腔脏器相通称内瘘，如十二指肠胆囊瘘、胃结肠瘘及回肠膀胱瘘等，导致被侵及的器官发生炎症、感染或因肠液化学性的刺激、侵蚀而发生糜烂、溃疡等。

　　肠外瘘：肠管与体外相通的瘘称为肠外瘘。

　　肠外瘘示意图：

　　按病理形态分为：1.管状瘘　2.唇状瘘　3.断端瘘

　　按位置分为：1.高位瘘　2.低位瘘

　　二.肠瘘的病因

　　产生肠瘘的原因很多，手术、损伤、疾病等都是常见的原因。在医疗上为了达到肠腔减压，输入营养或为了使远端有病变的肠段（如溃疡性结肠炎、结肠损伤、一期不能切除的肿瘤等）得到休息或暂时解除梗阻，而行肠造口术。这些肠造口有的因某些因素（如远端肠梗阻），拔除造口导管后不能自愈而形成肠瘘。也有的原来即外置造口，需要再次手术将其闭合。另外还有先天因素造成肠瘘，如卵黄肠管未闭合形成脐部肠瘘，但较罕见。

　　引起肠瘘的病因很多，大致可分为四类，具体分述如下：

　　（一）手术所致

　　手术为肠瘘最常见的原因。手术误伤、吻合口愈合不良及腹腔感染是手术后并发肠瘘的主要局部因素，其他如异物遗留、引流物导致肠管穿孔成瘘的则较少见。

　　具体如下：

　　1.吻合口漏

　　一般发生于以下情况：

　　（1）吻合两端胃肠道管径相差过多；

　　（2）吻合时对合不够均匀，使在某处存在较大孔隙；

　　（3）吻合口吻合过密或过疏；

　　（4）吻合口血供不足或张力过高；

　　（5）吻合处肠壁水肿、疤痕、癌肿浸润；

　　（6）吻合口远端肠道梗阻；

　　（7）近侧胃肠道减压不良，吻合口近端压力较高。

　　2.手术损伤

　　（1）手术部位显露不佳；

　　（2）肠粘连严重，手术分离时损伤肠壁；

　　（3）肠壁或其血供损伤；

　　（4）术者经验不足；

　　（5）动作粗暴，造成肠管损伤。

　　3.异物留存

　　手术后遗留纱布、器械，可造成肠穿孔或腹腔脓肿，脓肿穿破或经切开引流后形成外瘘。

　　4.引流管放置不当

　　（1）放置引流管时，腹壁盲目戳口，损伤肠管；

　　（2）引流管太硬或放置不当等，可压迫或磨损肠壁而形成外瘘；

　　（3）腹腔内引流管负压吸引吸住肠壁，引起肠壁缺血、坏死、穿孔。

　　5.切口缝合不当

　　（1）在麻醉不完全、肠管外鼓时，强行缝合切口，易误伤肠管；

　　（2）做切口减张缝合时，减张缝线应置于腹膜外，否则缝线可能勒压、损伤膨胀的肠管，造成肠瘘；

　　（3）疝修补时，应正确选用可直接接触腹膜的聚四氟乙烯（ePTFE）人工补片，或利用腹膜或大网膜隔离肠管，防止肠管受压或摩擦损伤。 手术后的肠瘘多在术后7-10天出现，多先经过局限性腹膜炎、腹内脓肿的过程，自腹壁切口或引流口处穿透腹壁而成瘘的外口。仅少数因吻合技术上的错误或肠壁组织有较重的缺血、失活，缝合处或吻合口可在术后2-4天内破裂出现肠瘘。

　　（二）腹部外伤

　　1.腹部锐性或钝性损伤均可损伤肠管，如不及时处理，可形成肠瘘。如当腹部刺伤进入腹腔时应尽早剖腹探查。刺伤所致肠管损伤一般较小且多，边缘也较整齐，周围可无血肿，处理较容易，但由于破口小且多，特别是位于肠系膜边缘部分的损伤，在初期外科处理时未被发现，以后形成肠瘘。

　　2.闭合性腹部损伤，早期常易漏诊。由于各部分肠管不同特点，对损伤外力也有不同的反应。空肠上段和回肠末端因系膜短而固定，移动性小，故易受损伤；十二指肠位于右上腹膜后，且固定，当腰背部受外力作用时，常有十二指肠损伤，剖腹探查时如有该部位腹膜后血肿，未作处理，易形成十二指肠肠瘘。另外，病人伤前的情况对损伤亦有影响，如饮食后或胃肠空虚者易损伤；肠粘连时肠襻较为固定，亦较易损伤。

　　（三）腹腔内疾病

　　1.炎性肠病如溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核；

　　2.肠道或妇科肿瘤；

　　3.绞窄疝；

　　4.十二指肠溃疡穿孔和肠系膜缺血性疾患；

　　5.阑尾周围脓肿，引流后形成阑尾残端瘘；

　　6.急性坏死性胰腺炎；

　　7.肠憩室：国外常见结肠憩室，国内较少见。结肠憩室穿孔后容易发生肠外瘘；

　　8.急性盆腔炎；

　　9.放射性肠炎 　近年来，由于对消化性溃疡机制认识的深入和新药物的发现与应用，胃十二指肠溃疡急性穿孔致化脓性腹膜炎病例明显减少，而重症胰腺炎合并腹腔或后腹膜脓肿有明显增加，这是由于重症监护水平的提高，使得很多重症病人渡过了危险期，远期并发症得以在临床显示之故。肿瘤造成肠瘘是多方面的，如肠道的肿瘤逐渐增大，侵及腹壁自行溃破成瘘；非肠道的腹腔、盆腔肿瘤侵犯肠管、腹壁溃破成瘘；肿瘤病人因手术、放射等治疗后并发肠瘘等。肿瘤致瘘一般见于病程晚期。

　　（四） 先天性异常

　　卵黄管未闭，形成局部肠瘘等先天性异常也可以形成肠外瘘。真正先天性肠瘘较为罕见，仅见少数个案报道。 肠瘘发生的原因是多方面的，除了上述的局部因素外，尚与全身情况密切相关，如内稳态失衡、营养不良、免疫功能障碍及脓毒症等因素。应当强调的是肠瘘的发生有些是客观条件所造成，但仍有不少经过努力是可以避免的。因此要求外科医生在工作中认真负责，理论上刻苦钻研，技术上精益求精，努力降低肠瘘的发生率。