[摘要] 目的 探讨符合出院标准的严重急性呼吸综合征（SARS）病人肺功能和胸部X线片的变化及其影响因素。方法 测定110例出院前一天和部分病人出院后3个月的肺功能，分析出院前最近一次X线胸片、病情严重性和住院治疗情况。结果 符合出院标准的110例SARS病人中，54.5%遗留肺功能损害，以弥散障碍为主；26.4%胸片异常；。遗留肺功能损害组胸片异常的比例明显高于高于肺功能正常组（p<0.001）；重症SARS病人遗留肺功能损害的比例显著高于轻中症病人，且肺功能损害的程度较重；皮质激素的剂量对本组病人遗留肺功能损害的发生率和严重性无关；出院3个月后肺功能明显恢复，但少数病人仍遗留轻度弥散障碍。结论 SARS病人出院时仍有部分病人遗留肺功能的损害和X线胸片异常，病情越重遗留肺功能损害越重，出院3个月后肺功能明显恢复。中国人民解放军总医院第一附属医院呼吸科文仲光

　　[关键词] 严重急性呼吸综合征  肺功能  胸部X线片 类固醇激素

　　Lung function analyses for in-patients with severe acute respiratory syndrome  WEN Zhong-guang, WEI Xiao-yang, HUANG Dang-sheng, GONG Qin, WANG Hai-tao, CUI De-jian. 304th Hospital, Beijing 100037, P.R. China

　　[Abstract]  Objective  To analyze the lung function indices, chest X-ray and clinical features for in-patients with SARS. Methods  Lung function tests were performed for 110 cases with SARS at the day of discharge and 3month after discharge. Clinical course and chest X-ray were also analyzed simultaneously. Results  Among the 110 patients with SARS who already meets the clinical criteria for discharge, 60 cases ( 54.5%) of them also have lung function damage, mainly manifested as diffusion and restrictive ventilatory defect, and 29 cases (26.4%) have abnormal chest X-ray. Patients with lung function damage have higher probability of abnormal chest X-ray than that of cases with normal lung function. Severe SARS patients more frequently remain lung function damage at discharge than that of moderate to mild cases. The dose of corticosteroid have no effect on lung function indices measured at discharge. The lung function of the SARS patients improved significantly 3 months after discharge. Conclusion  From our results we concluded the part of patients with SARS also remain lung function damage and abnormal chest X-ray at discharge and the more severe the patients were, the more frequently the lung function damage and abnormal chest X-ray occur; The lung function damage of SARS partially resolved 3 months later.

　　[Key words]  Severe acute respiratory syndrome(SARS); Lung function indices; Chest X-ray; Cortocosteroids;

　　*解放军第三0四医院（北京市阜成路51号，100037），・空军总医院

　　严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）是由一种新型冠状病毒引起的传染性很强的呼吸道传染病。SARS病人的肺部病理改变类似急性肺损伤（ALI）或ARDS，临床可表现为不同程度的呼吸衰竭，病死率高达10~15%。部分病人出院时及出院后仍有呼吸困难等症状。为了解符合出院标准的SARS病人肺功能状况及能否恢复，我们对110例出院患者和其中25例出院后3个月的患者肺功能进行了测定，报告如下。

　　一、材料与方法

　　1．病例选择：110例均为解放军小汤山SARS定点医院住院患者，其中男53例；女55例；年龄16~75岁，平均35.7±12.9岁。3例患有高血压病（其中1例同时患冠心病）；1例患糖尿病9年；另1例既往有子宫肌瘤病史；19例为吸烟者。所有病例均符合卫生部制定的SARS诊断标准[1]。其中，重症SARS病人21例，符合下列指标中的1条或1条以上：（1）呼吸频率>30次/min；（2）低氧血症，在吸氧3~5L/min，动脉血氧分压（PaO2）<70mmHg ，或经皮血氧饱和度（SpO2）<93%，或已诊断为ALI或ARDS；（多叶病变或X线胸片显示48小时病灶进展>50%；（4）休克或多器官功能障碍综合征（MODS）；（5）具有严重基础疾病，或合并其他感染性疾病，或年龄>50岁。其余不符合重症SARS标准的89例病人为轻中度。

　　2．住院治疗情况：110例患者住院治疗时间为22~43天，平均34.5±5.1天。住院期间所有患者均给予休息、吸氧、抗病毒及支持治疗。95例使用了皮质激素，按皮质激素每日

　　最高剂量的不同分为小剂量组48例（£80mg甲基强地松龙或相当剂量的其他制剂），中剂量组30例（81~160mg），大剂量组17例（160mg以上），最高剂量为甲基强地松龙640mg/d，另15例未用类固醇激素。类固醇激素的最高剂量一般使用3~5天，达到治疗的目的后逐渐减量，总疗程为5~43天（中位数13天）。住院治疗后同时具备以下3个条件，可以出院。（1）体温正常7天以上；（2）呼吸系统症状明显改善；（3）X线胸片炎症阴影有明显吸收。记录出院前最近一次血常规和胸部正、侧位X线片结果。依据X线胸片报告分为正常和异常，前者指炎症阴影完全吸收；后者指病变吸收不完全，肺野内仍有点片状浸润影或肺纹理增多、紊乱模糊或病变部位遗留网状结节影。

　　3．肺功能检测：使用德国耶格公司生产的MS-PTF型肺功能测定仪，测定肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、一秒用力肺活量（FEV1.0）、一秒率（FEV1.0/FVC）、峰流速（PEF）、用力中期流速（MMEF75/25）、肺总量（TLC）、残气量（RV），以及一次呼吸法测定一氧化碳弥散量（TLCO SB）。所有测定指标均重复测定2次，取最高值。110例病人出院前1天进行肺功能测试，其中遗留肺功能损害60例中25例在出院后3个月进行了肺功能复查。肺功能结果采用实测值/预计值%表示，<80%判断为异常。其中，79~70%为轻度损害，69~50%为中度损害，<50%为重度损害。根据测定结果，将肺功能损害的类型区分为单纯弥散功能障碍（TLCO减低），限制性、阻塞性或混合性通气障碍。

　　为预防可能的院内感染，操作人员按接触SARS患者的标准进行个人防护，检测室开窗通风，每天使用0.5%过氧乙酸进行空气和地面消毒。

　　二、结果

　　1.SARS患者出院时肺功能测定结果：110例SARS出院患者中，60例仍有明显的肺功能损害，占肺功能测定人数的54.5%（见表1）。60例肺功能病人的VC为3.18±0.69，占预计值的86.12±17.84%；FEV1.0为2.65±0.64，占预计值的83.45±15.65%；FEV1.0/FVC 87.69±7.50；TLC为5.52±0.96，占预计值的83.45±14.17%；TLCO SB 为5.85±1.02，占预计值的64.46±9.46%。肺功能损害的类型为单纯弥散障碍49例（44.5%）；弥散障碍合并限制性通气障碍7例（6.4%）；弥散障碍合并混合性通气障碍2例（1.8%）；弥散障碍合并阻塞性通气障碍和单纯限制性通气障碍各1例（0.9%）。轻、中、重度肺功能障碍的例数分别为23（20.9%）、28（25.5%）和9（8.2%）。

　　表1 SARS出院患者肺功能损害的程度及类型

　　肺功能损害的类型           轻度           中度            重度          合计

　　弥散障碍                    19             22              8             49

　　弥散障碍+限制性通气障碍     2              4               1              7

　　弥散障碍+阻塞性通气障碍     1                                             1

　　弥散障碍+混合性通气障碍     1              1                              2

　　限制性通气障碍                             1                              1

　　总     计                   23             28              9              60

　　2.胸部X线平片所见与肺功能的关系： 110例SARS患者出院前胸部X线平片判定为正常者81例（73.6%），异常者29例（26.4%）。遗留肺功能损害的60例中，28例胸片异常，肺功能正常的患者中仅1例胸片异常（见表2）。遗留肺功能损害组胸片异常的比例显著高于肺功能正常组。

　　表2  SARS出院患者肺功能和胸片对比

　　SARS出院患者        例数          胸片异常（%）        胸片正常（%）

　　肺功能损害组          60              28（46.7）*          32（53.3）

　　肺功能正常组          50              1（2）               49（98）

　　*与肺功能正常组相比，X2=6.019, P<0.025

　　3.病情严重性与肺功能的关系： 21例重症SARS病人出院时90.5%（19/21）有明显的肺功能损害。其中7例为重度弥散障碍，1例为重度弥散障碍合并中度限制性通气功能障碍，3例为中度弥散障碍合并限制性通气障碍，8例为中度弥散障碍。轻中度病人中遗留肺功能损害者占46.1%（41/89）。重症SARS病人出院时肺功能损害的比例显著高于轻中度病人(p<0.001)，且损害程度较重（表3）。

　　表3，SARS患者出院时肺功能损害与病情严重性的关系

　　病情的严重性   重度肺功能损害（%）  中度肺功能损害（%）  轻度肺功能损害（%） 合计（%）

　　重症患者        8（42.1）             11（57.9）              0                 19（90.5）*

　　轻中度患者      1（2.4）              17（41.5）             23（56.1）          41（46.1）

　　总    计        9（15.0）             28（46.7）             23（38.3）          60（54.5）

　　*与轻中度患者相比，X2=13.5, P<0.001

　　4. 皮质激素治疗与肺功能的损害的关系：如表4所示，皮质激素小、中、大剂量组SARS组间出院时肺功能损害的发生率和程度均无显著差异，未用皮质激素组肺功能损害显著低于使用组。

　　表4 SARS患者出院时肺功能损害与类固醇激素治疗剂量的关系

　　损害程度       例 数    轻度损害（%） 中度损害（%）重度损害（%）合  计（%）

　　未用激素组      15       2（13.3）       0             0           2（13.3）*

　　激素组          95       21(22.1)        28(29.5)        9(9.5)       58(61)

　　小剂量组      48       10 (20.8)       14(29.2)        4(8.3)       28（58.3）D

　　中剂量组      30       7 (23.3)        9(30)          3 (10.0)      19（63.3）D

　　大剂量组      17       4(23.5)        5 (29.4)         2 (11.8)      11（64.7）D

　　合计            110      23(20.9)       28(25.5)         9(8.2)       60(54.5)

　　*与激素组相比，X2=7.22, p<0.001；D大、中、小剂量组相比，X2=8.553, p>0.05

　　5．25例SARS病人肺功能复查结果：60例遗留肺功能损害的病人中，25例3个月后肺功能复查有显著改善（见表5），但少数病人弥散功能仍低于正常值。

　　表5，25例SARS病人肺功能复查结果

　　分组

　　VC(%预计值)

　　TLC(%预计值)

　　FEV1.0(%预计值)

　　TLCOSB(%预计值)

　　出院时

　　出院3个月

　　3.19±0.75L

　　(87.8±20.1)

　　3.47±0.71L

　　(93.6±13.3)

　　4.51±0.85L

　　(83.7±14.3)

　　5.28±0.89L

　　(97.1±9.04

　　2.58±0.54L

　　(85.18±18.0)

　　2.80±0.61L

　　(91.2±15.5)

　　5.72±1.34L

　　(62.9±13.5)

　　5.72±1.52L

　　(84.57±9.0)

　　P值

　　0.01698

　　0.00408

　　0.02064

　　0.000343

　　三、讨论

　　有资料表明，SARS引起的肺部病变与一般肺炎有明显的不同。尸检资料证实，SARS病人的肺部病理改变为肺间质急性渗漏出炎症，类似ALI或ARDS的病理改变，广泛透明膜形成，肺组织中中性粒细胞减少，肺间质增厚，肺泡II型细胞增生、脱落，上皮下及肺泡间纤维细胞增生[3]。肺部阴影吸收好转较缓慢[4]，约20%的患者病情危重，病死率较一般肺炎明显升高。

　　我们对110例符合出院标准的SARS患者肺功能进行了测定，结果证实54.5%的患者仍遗留肺功能损害，其中以弥散功能损害为主，部分病人表现为中、重度弥散障碍，少部分病人同时伴有限制性通气功能障碍。本组病人虽没有患病前的肺功能资料，但依据病史仅1例患有糖尿病，可能已有肺弥散功能减退；19例病人有吸烟史，但吸烟多引起的肺通气功能损害；其余病人无影响肺功能的疾病史。故推测本组病人肺功能的损害与SARS引起的肺部病变有关。SARS病人肺部广泛炎性渗出、肺间质增厚，肺泡II型细胞增生，上皮下及肺泡间纤维细胞增生是弥散和限制性通气障癌的病理基础。在60例遗留肺功能损害的病人中，28例（46.7%）伴有X线胸片异常，也说明具备出院标准的SARS病人仍遗留肺内渗出或/和肺纤维化。这些遗留病变今后能否吸收消散，有待以后追踪肺功能和肺部影像学变化。此外，胸部X线片正常的81例病人中，仍有32例（39.5%）肺功能异常，说明在观察肺部遗留病变方面，肺功能指标较胸部X线平片更敏感，更值得追踪观察，对SARS病人的预后作出评价。

　　重症SARS病人出院时遗留的肺功能损害比一般病人更严重，这与重症病人肺部病变严重，治疗效果较差有关。如何提高这类病人疗效，减少肺部遗留病变是今后研究的课题。在过度免疫反应期（immune hyperactive phase）和肺部损害期（pulmonary destruction phase）正确使用类固醇激素有助于减轻肺部损害，降低呼吸衰竭的发生率和提高治愈率[2]。本组病人出院时遗留的肺功能损害与类固醇激素剂量无关，可能是由于本组病人类固醇激素治疗的目的不一，有的是为了减轻中毒症状，有的是为了减少肺内渗出；开始治疗的时间和疗程也不同；重症SARS病人多使用大剂量类固醇激素，而这些病人肺部病变严重，不易短期内吸收消散。此外，本组病人使用皮质激素的剂量不大，疗程不长也是三组病人间遗留肺功能损害没有差别的另一原因。SARS病人出院后肺部病变继续吸收好转，3个月后大多数肺功能已恢复正常，仅有少数遗留轻度弥散障碍。

　　参考文献

　　1．    中华医学会呼吸病学分会.传染性非典型肺炎临床诊断标准专家共识.中华结核和呼吸杂志2003;26(6):323

　　2.林江涛.传染性非典型肺炎治疗中糖皮质激素应用的几个问题.中华结核和呼吸杂志2003;26(6):326

　　3．丁彦青. 严重急性呼吸综合征的病理学及发病机制. 解放军医学杂志 2003;28(6):475

　　4.曾庆思,陈苓等.传染性非典型肺炎的影像学表现.中华结核和呼吸杂志2003;26(6):347