乳痛症治疗

　　乳腺痛的处理随诊很多乳腺痛患者害怕疼痛与癌症有关而就医。经过询问病史、体检和影像检查，确定无乳腺癌以及其他相关疾病，排除顾虑。通过研究和随诊，因乳腺痛而就诊的患者只有15%需要治疗。巴西的一项研究记录了初诊后2个月的随诊结果。仅观察而不用药者，轻微乳腺痛者的85%、中度乳腺痛者的71％和严重乳腺痛者的一半，其平均疼痛积分下降32。虽然大多数乳痛症患者只需随诊，但对那些持续性严重疼痛而影响日常生活者宜考虑采取治疗措施。

　　再评价在一些病例中，初诊后8～12周再评价是有益的。如果是疼痛持续存在，诊断即可确立，而且可通过完成的“疼痛日记”确定。应用前瞻性的“疼痛日记”评价乳腺痛比依靠回顾性问卷更准确。而且，这一期间疼痛自然缓解者占21%以上。

　　影像学检查乳腺痛和触诊异常者，需要采用适宜的乳腺影像学检查，依据年龄，确定行钼靶X线或B超。超声检查对触痛点的检查可能也是有用的，用以排除不可触及的病变。一项因乳腺痛而行钼靶X线检查的研究报告，癌占0.4%。这与无症状乳腺X线普查的确诊率类似25。15%的可手术的乳腺癌患者，疼痛作为一个症状，以及疼痛是惟一的症状者占7%。Preece等报告一组诊断困难的乳腺癌亚组患者中（小叶癌或亚临床癌），疼痛是惟一症状者占1/3。并建议，单侧局限的乳腺痛患者应行适宜的影像检查以排除亚临床癌。35岁以下妇女双侧乳腺痛，没有可触及的异常，不需要影像检查。而35岁以上者，宜行乳腺影像检查。

　　肋软骨和肋骨也应轻柔地进行检查。如果有胸壁压痛，患者应侧卧位，以便乳腺下垂离开胸壁。如果疼痛持续存在，病变不在乳腺；如果胸壁不再有压痛，则病变可能源自乳腺26。某些病例，可能需要行妇产科检查以排除分泌雌激素的卵巢肿瘤27。如果怀疑妊娠，需要考虑行妊娠试验检测。

　　体格检查患者应该有一个全面的临床乳腺检查。任何孤立的或明显的肿物都需要进行仔细的检查，乳腺痛患者的乳腺经常存在囊性增生改变，可能在检查中有可触及的结节。检查应包括佩带的乳罩形状大小是否合适、吊带松紧长短是否正好以及带弓子的乳罩的下缘是在胸壁还是位于乳腺组织上等。在检查中，可能会发现疼痛触发部位，其是孤立的、局部的区域，触痛明显。这种临床症状与乳腺局部疼痛不同，而且无全乳痛体征。

　　病史应了解完整的病史，包括疼痛的描述、加重和缓解因素。病史应该包括月经和怀孕的情况、最近和过去应用的激素、药物治疗和以前乳腺外科手术或最近的乳腺外伤、饮食中脂肪和咖啡因的摄入以及任何其他乳腺症状的病史。它也能获得关于患者就诊原因的有益信息。通常就诊的动机包括顾虑乳腺癌的可能、严重的疼痛或对日常生活的干扰。患者对疼痛的描述及其疼痛与月经周期之间的关系是有帮助的。可通过给予患者一个乳腺痛的记录表来记录疼痛的频率、等级和严重程度来进一步阐明。然后是最初的评价，在评价患者以确定她们是否需要治疗以前，要求患者保持记录乳腺疼痛日记两个周期常常对评价是有益的。

　　乳腺痛的评价对乳腺痛患者应仔细评价，排除乳腺癌和可治疗的良性疾病。

　　没有证据证明神经衰弱是乳腺痛的病因。那些对大量治疗无效者，可能需要心理支持。对乳腺痛病因仍然缺乏理解，由于没有一个单一病因被可靠地鉴别出，乳腺痛可能是多因素致病，病因包括微量的内分泌变化、对刺激的内分泌反应失常、终末器官对内分泌微小改变的异常敏感和局部激素受体的改变。在少数病例中，心理因素可能也起部分作用。

　　在乳腺痛的心理学检查上，Preece和他的同事对乳腺痛患者、静脉曲张患者和精神病问题的患者进行比较。结果发现乳腺痛妇女比那些静脉曲张的患者较少出现神经质，两组患者都比那些有精神病的患者较少出现神经质。然而，他们确实发现，乳腺痛患者的亚组中有4%的人对多种治疗无效，而有焦虑、精神症、沮丧等问题，接近那些有精神病的患者。Downey等的一项研究，将有至少6个月乳腺痛病史的患者与正常者比较，发现乳腺痛的妇女在黄体期焦虑与抑郁加重，而对照组没有。在月经周期的所有阶段，乳腺痛的妇女出现焦虑与抑郁者都比对照组高。是否由于心理因素所致，还是慢性疼痛造成的焦虑与抑郁，尚不明了。

　　心理学基础传统认为，乳腺痛的女性是神经质的。Patey描述乳腺痛患者的通常特征为恐癌症。他的经验提示一些乳腺痛女性也有潜在的性心理焦虑，并提出予以关注。

　　必需脂肪酸乳腺痛的女性存在异常的脂肪酸，以及血浆必需脂肪酸血浆水平低。必需脂肪酸，如γ亚麻酸，是花生四烯酸通道和细胞膜的成分。在细胞膜内，必需脂肪酸提供膜的弹性和通透性，影响受体的亲和力，如雌激素受体。乳腺痛可能不是激素血浆水平所引起的，而是通过一种超量的终末器官反应，激素受体异常导致夸大的局部反应。妇女的饱和和不饱和脂肪酸比例增加可能引起雌激素和孕激素受体的异常敏感。乳腺痛对使用富含脂肪酸的月见草油治疗有效说明，必需脂肪酸对缓解乳腺痛起一定作用。

　　研究显示周期性乳腺痛妇女的泌乳素是正常的，但对促甲状腺释放激素或促性腺释放激素刺激出现异常高峰反应。甲状腺功能和黄体期雌激素和孕激素的基本检测都是正常的。在一些患者中出现泌乳素的高峰，但并非出现在所有的周期性乳腺痛的患者中。那些有高峰反应的患者对药物治疗更有效20。泌乳素可影响乳腺上皮的生长和分化已被证实。正常的泌乳素分泌随每日和季节性变化的。因此，推断乳腺痛的机理是女性泌乳素分泌失调13。泌乳素分泌的异常能够解释为什么溴隐亭在治疗乳腺痛时有效。进一步的证据支持咖啡因和心理压力与乳腺痛的关系，咖啡因和心理压力对人体有内分泌作用，包括泌乳素与孕酮的增加。

　　乳腺痛患者的黄体可分泌正常水平的雌激素和低水平的孕激素，这被一项研究证明。该项研究结果显示，乳腺痛患者，与对照组相比有正常水平的雌激素和低水平的黄体期血浆孕激素17。其他研究没有显示雌激素和孕激素的异常。

　　内分泌病因周期性的乳腺痛，多发生在有生殖能力的年龄，并经常由于停经而自愈，这提示可能是内分泌原因所致。研究显示，雌二醇能刺激乳腺上皮，孕酮能刺激乳腺腺泡的发展，导致女性乳腺结节形成和经前期不适。理论上包括雌激素的增加、异常的雌孕激素比例、异常的孕激素水平、黄体功能不足和泌乳素异常。然而，乳痛症患者血浆激素水平未发现异常。

　　乳腺痛的病因乳腺痛的病因尚未确定。提出ANDI概念的学者认为乳腺痛属于乳腺变化的正常范围，与那些没有乳腺痛的妇女相比在乳腺的组织学上没有变化，提示乳腺痛没有组织学依据。一些女性月经前乳腺胀痛，但没有全身水肿。

　　乳腺外疼痛一些患者主述乳腺痛，可能疼痛不是出自乳腺，这种疼痛患者的90%都是单侧。非周期性乳腺痛需要与肌肉与骨骼痛鉴别，后者几乎皆为单侧，疼痛部位是肋软骨关节或侧胸壁。这些患者多有肋软骨炎或称Tietze综合征，其典型症状是肋软骨明显触疼。其他非乳腺痛的原因包括咽痛、颈神经根压迫、胆囊炎、胃食管反流性疾病。治疗是针对病因和对症的处理。Tietze征或肋软骨炎，用利多卡因和氢化可的松或非甾类抗炎药物封闭，不论对局部或全身均效果良好。这些患者的疼痛需要进一步的研究，并推荐到普通外科或物理治疗。

　　非周期性乳腺痛非周期性乳腺痛是指疼痛位于乳腺内，与月经周期明显不相关。疼痛不对称，常为单侧，并常被描述为烧灼感、牵涉痛和跳痛。多发生于稍年长的人群，最多见于40岁年龄组9。此人群中多为局部痛，按压此点可以引起严重疼痛，但其余处乳腺正常。

　　周期性乳腺痛周期性乳腺痛和月经周期相关，在月经周期开始前疼痛增加。严重病例，疼痛可持续整个周期的大部分时间，但在月经开始时消退。周期性乳腺痛是乳腺痛最常见的类型，且对治疗反应最好。周期性乳腺痛患者的平均年龄是35岁左右9。周期性乳腺痛通常是双侧的，且最常位于外上象限，也可与乳腺结节有关。通常被描述为轻柔的或沉重的胀痛。它也可放射到肋间臂神经所属的上臂内侧。

　　乳腺痛的分类患者主诉的乳腺痛是各种类型疼痛的混合。乳腺痛可分为周期性、非周期性乳腺痛和乳腺外疼痛。

　　有乳腺痛而后行子宫切除患者57例，周期乳腺痛者中子宫切除后疼痛无变化者占57%，子宫和双侧附件切除后疼痛无变化者占80%；在非周期性乳腺痛者，子宫切除后疼痛无改变者占43%，子宫和双侧附件切除后疼痛无改变者占83%；然而，该报告每组的患者数目均较少。尝试用各种药物治疗乳腺痛的患者中，52%～69%可以从药物治疗中获益。

　　乳痛症多为慢性的临床过程，在许多女性中持续间断发生，直至患者绝经。周期性疼痛在绝经前，自然缓解者仅占22%。对乳腺痛就诊后2～10年的研究发现，57%～69%的患者还有疼痛。在疼痛缓解的病例中，有77%的缓解与激素因素（如停经、妊娠、外部激素应用）有关。

　　据估计因良性乳腺疾病就诊的妇女中，有50%～70%也有乳腺痛。在临床就诊的乳腺患者中，主诉乳腺痛者近30%，中到重度疼痛，每月并持续达5天以上。针对乳腺良性疾病就诊的妇女研究发现，临床规律性乳腺痛的患者与没有乳腺痛的患者相比，她们的乳腺问题更可能干扰日常活动、社会生活和工作。乳痛症对妇女生活有显着影响，据报道33%～45%干扰性生活，29%～35%干扰日常活动，13%～15%干扰社会生活，15%影响工作。

　　在英国Cardiff的一项对于工作女性的调查发现，轻度疼痛者占45%，而重度疼痛占21%。一半的女性因乳腺痛而就医。在英国参加乳腺钼靶普查者的69%有乳腺痛，但其中只有3%去医院就病、治疗。

　　乳痛症是这种情况的恶化，其疼痛的程度和间期均增加。轻度的乳痛症不需要治疗，但中到重度的疼痛，每个月经期疼痛持续超过5天，且连续3个月以上的，则需要检查和治疗。