角膜疾病——角膜移植手术

  角膜移植术的高成功率一般由多种因素决定，包括角膜无血管以及前房有静脉引流但无淋巴引流。这些情况促进低区带耐受性和一活动过程，称之为“前房相关免疫偏离”，在此情况下对眼内淋巴细胞和对移植的眼内抗原的迟发型过敏均有抑制作用。另一重要因素是治疗移植片排斥的免疫抑制剂的效果。

    角膜移植预后是否透明和有功能则视诊断而不同。圆锥角膜、角膜瘢痕、早期大泡性角膜病变或角膜基质营养不良的远期角膜移植成功的机会＞90%；大泡性角膜病变或不活动性病毒性角膜炎者为80%~90%；活动性角膜感染者为50%；而化学伤或辐射伤者则为0~50%。

    预后

    移植片排斥常见。病人主诉视力减退、光敏感、眼痛和眼充血。移植片排斥可局部应用皮质类固醇治疗（例如1%醋酸泼尼松龙，每小时1次），并常辅以眼周注射（例如甲基泼尼松龙40mg）。如果移植片排斥严重或移植片功能尚勉强可以，可加用皮质类固醇口服（例如泼尼松每日1mg/kg）和偶尔静脉注射（例如丁二酸钠甲基泼尼松龙3~5mg/kg1次）。在大多数非高危险率移植片，移植片排斥的发生是容易逆转的，移植片功能可充分恢复。如果移植片排斥非常严重或长期或多次发作移植片排斥后，则移植失败。再移植是可以的，但远期预后是一透明的再移植片较原先移植者为低。

    并发症包括感染（眼内感染和角膜感染）、眼内出血、创口渗漏、青光眼、移植片排斥、移植失败、高度屈光不正(特别是散光和/或近视)和疾病复发、即角膜基质营养不良。

    并发症

    术后局部应用抗生素数周，并局部应用皮质类固醇数月。有些病人在术后早期用调整缝线或选择性地拆除缝线可减少角膜散光。由于屈光改变，创口缓慢愈合或角膜散光，故最佳视力的获得需长达1年之久。许多病人可戴用硬性接触镜覆盖于角膜移植处而能较早的获得较好的视力。角膜移植术后为保护眼睛避免意外受伤，病人可戴用眼罩，眼镜或太阳眼镜。此外要劝告病人避免过分弯腰，举重物，过度劳累或valsalva手法。

    手术后处理

    角膜移植术可用全身或局部麻醉加静脉注射镇静剂。从供体角膜上准备移植用的组织，手术医师用环钻从供体角膜中央部钻取一角膜片。制作受体植床以备接纳供体角膜片，手术医师用环钻和剪刀除去宿主角膜中央部的60%~80%。用环钻钻取的供体角膜片稍大于受体植床，然后缝入适当位置。

    手术技术

    对大多数角膜移植术来说组织配型不常规施行或不需要。供体角膜组织有下列情况者则不能用于移植术：死因不明，creutzfeldt-jakob病，亚急性硬化性流行性大脑炎，进行性多灶性脑白质炎，先天性风疹，活动性大脑炎，活动性败血症，活动性心内膜炎，活动性梅毒，病毒性肝炎或血清反应阳性，狂犬病，人类免疫缺陷病毒(hiv)血清反应阳性或hiv感染高度危险，白血病，活动性播散性淋巴瘤，原先眼前节手术的或眼前节病以及大多数眼内恶性肿瘤。供体血液需检查hiv-1、hiv-2、乙型肝炎和丙型肝炎，供体组织血清学阳性的不能使用。　　　　　

    供体组织的选择

    最常见适应证依次为大泡性角膜病变（人工晶体的，fuchs内皮营养不良，无晶状体的），圆锥角膜、再移植、角膜炎、角膜炎后（病毒性，细菌性，真菌性，棘阿米巴，穿孔）以及角膜基质营养不良。

    治疗性　治疗对医疗处理无反应的疾病以保留眼睛，例如作为一种疗法用于严重的，无法控制的真菌性角膜溃疡，或为减轻疼痛，例如大泡性角膜病变时大泡反复破裂，而用以缓解严重的异物感。

    重建性　重建解剖学的角膜以保留眼睛，例如取代穿孔的角膜。

    光学性　改善角膜光学质量以增进视力，例如取代因角膜基质营养不良所致的不透明、有瘢痕的角膜，或因圆锥角膜造成不规则散光的角膜。

    施行角膜移植术的若干原因如下述：

    适应证

    一种外科手术法除去角膜病变部而代之以一大小，形状相同的健康的供体角膜。

    角膜移植片、穿透性角膜移植术