生育能力测评表

　　1.性生活：怀孕的可能性随性交的频率增大而增加。（ ）

　　a.每周1次或更少 －2

　　b.每周2－3次 ＋2

　　c.每隔一天1次或更多 ＋3

　　2.工作时间：由于工作和出差而经常分离的夫妇，当妻子受孕能力最好时可能不能在一起。
（ ）

　　a.每周一人或双方都要因工作而出差 －2

　　b.工作时间不一致 －2

　　c.工作时间一致 ＋2

　　3.年龄：越年轻，怀孕的可能性就越大。（ ）

　　a.男：超过41岁 －1 40岁或以下 0

　　b.女：超过41岁 －4 36岁—40岁 －3

　　30—35岁 －1 20—29 ＋2

　　4.体重：体重活地体重都会影响排卵和生育能力：12%的不育病例是由于妇女的体重太重或太轻。（ ）

　　a.男：超重 －1 体重正常 0

　　b.女：低体重或超重 －2 体重正常 0

　　5.压力：高压力水平会减少精子数量并改变女性的激素水平和排卵。（ ）

　　a.男：高压力 －1 低压力 ＋1

　　b.女：高压力 －1 低压力 ＋1

　　6.吸烟情况：大约13%的女性不育症是由吸烟引起的，吸烟孕妇自然流产的危险性也更大。吸烟还会降低精子的质量，也可能降低精子的数量。（ ）

　　a.男：吸烟 －1 不吸烟 0

　　b.女：吸烟 －1 不吸烟 0

　　7.药物和酒精：某些药物（如类固醇）、大麻、酒精能严重影响睾丸的功能，导致精子形态异常、活力下降以及数量减少。它们也会影响女性的生育能力。（ ）

　　a.男：使用药物 －2 经常饮酒过度 －2 无 0

　　b.女：使用药物 －2 经常饮酒过度 －2 无 0

　　8.睾丸损伤：暴力打击睾丸可能导致生育问题，甚至在儿童期也会。（ ）

　　a.损伤 －2 b.没有损伤 0

　　9.性传播疾病：一些性病，如衣原体感染能导致不育症。（ ）

　　a.得过一次性病 －3 b.没得过性病 0

　　10.其他：妇女患子宫内膜炎也可能引起不育症。男人经常和长时间暴露在高热当中，比如热水浴，会减少精子的数量。（ ）

　　a.男：暴露在高热中 －1

　　睾丸静脉曲张 －2

　　没有已知的问题 0

　　b.女：已知的可能影响生育的情况 －2

　　没有已知的问题 0