恶性黑素瘤的最新动态（四）

    Ⅰ期MM：指原发病变厚度为1mm或小于1mm，而且未发现转移病变者。ⅠA期（T1a N0 M0）：指原发病变厚度≤1mm，未发生溃疡、未侵及真皮的网状层、或皮下脂肪（Clark＜Ⅳ或Ⅴ）者；ⅠB期（T1b或T2a N0 M0）：MM原发病灶厚度≤1mm、但发生溃疡者,或者病变为Clark Ⅳ或Ⅴ(T1b),或者原发灶厚度为1.01～2.0mm而无溃疡者。

2.1切除范围[6-7]： MM较厚者切除后的复发率较高，有许多学者对较厚的MM切除范围进行了研究。长期以来，认为切除瘤体边缘越宽后果越好。后来，认为切除边缘5cm加上切除瘤体深面的组织、含肌膜组织是正确选择。其理由是MM某些切除标本有向深面侵袭的证据。广泛性切除手术的依据是1907年Handley的研究结果，他认为区域淋巴结是阻挡MM转移的屏障。因此，他并不主张切除边缘5cm，而是切除瘤体深层筋膜向外的5cm范围。

    Ⅲ期：出现区域淋巴结和/或有过渡性转移或出现卫星转移病变者。ⅢA期（T1-4a N1a或N2a M0）：原发病灶任意厚度，无溃疡、但有1～3个淋巴结经前哨淋巴结检查或选择性淋巴结切除镜下确认阳性者；ⅢB期(T1-4b N1a或N2a M0,T1-4a N1b或N2b M0,或T1-4/b N2c M0)：原发病灶任意厚度、出现溃疡，并有1～3个淋巴结经显微镜查明为阳性，或者原发灶任意厚度、有1～3 个淋巴结受累，经临床查明、并经治疗性淋巴结切除后查明，或有转移累及的淋巴结有膜外扩散，或者任意厚度的病变出现或不出现溃疡，但有过渡性转移或卫星转移但无淋巴结转移者；ⅢC期(T1-4b N1b M0,T1-4b N2b M0,或Any T N3 M0)：原发病灶任意厚，镜下有1～3个淋巴结受累（N1b或N2b），或者任何厚度存在或不存在溃疡、但有4个或更多的转移淋巴结、无光泽的淋巴结，或有过渡性转移或卫星转移并有转移淋巴结(N3)者。

表1 MM分期与存活率

    世界卫生组织对MM厚度大于2mm者，切除瘤体边缘外1cm或3cm的正常皮肤组织的效果进行观察。临床资料提示：二者在区域淋巴结转移或远位转移率上没有差异。但切除1cm边缘组出现复发者，都是厚度大于1mm的病变。因此，认为厚度小于1mm的MM，只切除1cm的正常皮肤即可；对厚度为1～4mm者，则应切除2～4cm的正常皮肤。切除2cm和4cm两组的局部控制率及存活率相当。对于MM原发灶处于厚度为1～4mm者486例，切除边缘2cm或4cm两组随诊 6年对比观察结果，两组的局部复发率、过渡型转移率及时5年存活率都无差别。而切除较少边缘组明显减少创面修复的麻烦，住院时间明显缩短。结论是：对于厚度为1～4mm的MM病灶，只切除病变外2cm的正常皮肤就足够了。

    Charles Balch 认为ELND对于中等厚度MM的存活率提高有利，但也有不同的看法，因为它可以引起暂时或慢性淋巴水肿、特别是下肢，血清肿、感染和慢性疼痛。许多研究希望对比中等厚度MM实行ELND的优点或缺点。可惜，这些资料不足以说明问题，因为，中厚度的MM在进行ELND时，发现转移者只占总数的20%，而80%为阴性。一些资料未能证实ELND的好处。Balch等最近研究也不能证实其好处，总存活率是ELND组的77%，对照组73%,没有统计学的差异。进一步分析：没有溃疡的病例的结果是84%对77%；MM厚度1.0～2.0mm者为86%对80%；肢体MM是84%对78%,显示有较好的总存活率。世界卫生组织报告另一研究资料，MM发生在躯干的、厚度为1.5～4.0mm者，进行ELND者随诊5年结果表明，立即施行者与延迟施行者，5年存活率没有统计学上的差别（61.7%对51.3%）。然而，在进行ELND发现阳性者，与那些因临床发现可触及淋巴结转移而进行治疗性淋巴结切除者相比，5年存活率分别为48.2%和26.6%,显示ELND存活率的优势。总体说来，对于临床上认为淋巴结转移为阴性者，ELND并未显示其优越性。

    尽管缺乏临床上的证据，切除边缘5cm的常规一直延用至20世纪。直到1970''''s后期，一系列回顾性资料表明，切除病灶较窄的边缘，并不会导致死亡率上升，或者使局部的复发率升高。据WHO的随意选择的＜2mm厚度的MM，切除边缘1cm和3cm对比资料，在612例MM病者平均随诊55个月后，无病存活率、总成活率或继发性转移率等方面，两组没有明显差异。其中有3例，出现局部复发，都发生在只切除1cm边缘组，但他们都有＞1mm厚的病变。据此，得出的结论是：原发性MM厚度＜1mm者，切除病变外1cm正常皮肤边缘就够了。虽然有学者对＞1mm的MM不主张只切1cm边缘，但后来的研究提示，这类患者切除1cm边缘只有稍高的局部复发率（3%对0）而总存活率并无差异，因而还是可接受的。

1.2 MM分期与存活率：有资料报道， MM的5年存活率：Ⅰ期为92%、Ⅱ期为68%、Ⅲ期为45%、Ⅳ期为10%。Balch等描述了取自AJCCA 30 450例MM的17 600例存活的分析资料，见表1。

    另有资料，对于厚度超过4mm的病灶，切除边缘外正常皮肤大于、或小于2cm者，其局部复发率及总存活率都没有差别。关于原位MM应该切除边缘的多少研究资料很少。回顾性资料表明[10]，切除0.3～1cm边缘者，局部复发率为6%～20%。大多数学者参考国家卫生机构（NIH）的指导标准，主张对原位MM切除边缘0.5cm。虽然原位MM理论上不会发生转移，但仍有复发性可能，因此认为切除边缘大于0.5cm为宜。

    关于MM的临床分期标准现已更新，并且由美国AJCC（美国癌症联合学会）在癌症分期指南第6版于2002年正式公布。将只限于局部的MM分属于第Ⅰ、Ⅱ期；有区域性转移的MM为Ⅲ期；远位转移性MM为第Ⅳ期。每一期的MM再用TNM标准划分为不同的档次。Balch等依据取自13个癌症中心的17 600个MM病例有关预后因素的分析资料，确认了这种分类方法。

2.2关于淋巴结的切除 [12]：正如大多数实体恶性肿瘤一样，淋巴结是否受累，是判断MM的复发及存活的重要参数。出现淋巴结转移的MM属于Ⅲ期，此期MM总存活率在13%～59%之间。MM发生淋巴转移与病变的厚度及有无溃疡有关。淋巴图像表明MM淋巴转移首先侵及区域淋巴结，并且认为切除区域淋巴结可能使临床上潜在淋巴结受累者获得救治。这种观点导致对有区域性淋巴转移高危者（如厚度大于1mm），常规地施行选择性的淋巴结切除术（ELND）。

    甲下MM是MM发生在特殊部位者，在MM中占3%，切除时要包括指末端,5年存活率为40%。发生在耳部的MM，由于皮肤很薄，切除时应包括软骨组织，因而涉及耳的修复。也有只切除皮肤成功的报道，这仅适用于原位MM。发生在头、颈部的MM病变，要切除瘤外2cm的正常皮肤可能产生美容方面的影响。不过，至少要查证切除标本的边缘是阴性的,切除深至筋膜的做法则没有必要，它并不能减少复发率或提高存活率。在特殊情况下可以采用Mohs切除法[11]。

    新近，有随意研究900例MM深度大于2mm者，分别接受1cm或3cm边缘切除［8］，随诊60个月。发现，切除1cm组的局部、区域复发率比较高（37%对32%）；疾病死亡率为28%对23%；不过由于样本不够大，而且局部、区域复发率较高主要反映在区域淋巴结而局部复发率并无差异。由于前哨淋巴结活检技术的应用，两组淋巴结的复发率会同时明显下降。何况，两组病死率有所差异，但两组总死亡率基本相同。尽管如此，作者得出的结论仍是：对于厚度大于2mm的MM病灶，不宜选用1cm的边缘切除法。局部复发率与MM厚度相关（1.1～2.0mm者为2.3%、2.1～3.0mm者为4.2%、3.01～4.0者11.7%）；也与有无溃疡有关（10.6%对1.5%）。切除瘤体边缘外2cm和4cm者的10年随诊结果显示，两组的成活率及局部复发率没有差别。局部复发率与溃疡的有无、MM的位置也有一定关系，MM位于肢体近端者术后局部复发率为1.1%；躯干为3.1%；肢体远端5.3%；头颈部则为9.4%。对于MM原发病变厚度超过4mm者，还没有确定的治疗方案。采取较窄边缘切除的方案还缺乏实验资料，一般主张切除较宽的边缘，除非会引起明显的病态和美容性伤害。要获取较厚的MM病变资料比较困难，因为这类病例只占MM中的10%。来自Anderson和Moffit癌症中心联合研究资料［9］,278例厚度大于4mm的MM，接受＞2cm或少于2cm边缘切除两个组，随诊27个月。结果：全部患者局部复发率为12%，有阳性淋巴结、病变厚者、出现溃疡者总存活率低。但既非局部复发因素、也不是切除边缘宽窄的因素影响了总存活率或者无病成活率。可能此时已有远处转移性病变影响着存活率。据此，结论是：对于厚度大于4mm的MM病灶切除2～3cm边缘即可。

    Ⅱ期：原发病变较厚而未发现转移病灶者。ⅡA期（T2b或T3a N0 M0）：原发病灶为1.01～2.00mm厚，出现溃疡(T2b)，或2.01～4.00mm无溃疡者（T3a）；ⅡB期（T3b或T4a N0 M0）：原发病灶厚度为2.01～4.00mm,出现溃疡(T3b)或者病变厚于4.00mm但未发生溃疡者(T4a)；ⅡC期(T4b N0 M0)：指MM原发病变厚度大于4.00mm，并发生溃疡病变。

2  MM的外科治疗[2-5]

    关于MM患者区域性淋巴结切除的问题，一直有争议。1907年，Handley推荐区域性淋巴结切除。而其他作者甚至主张将原发灶和区域淋巴结之间淋巴引流的软组织整块切除。但一般主张只行受累淋巴结切除，即选择性淋巴结切除术。基于认为病变在向其他内脏转移之前，首先累及淋巴结，因此，理论上讲，早期切除淋巴结是有效的。并有行ELND取得效果的资料。然而，有4个大量随意性临床研究资料表明，它对成活率并未产生正面效应。

1.1定义

    选择1～4mm厚的MM进行研究，这是由于小于1mm者不发生转移，而大于4mm者转移几率很大，因而不作为研究对象。由于早期研究提示淋巴引流的不确定性，因此，所有躯干的MM先进行闪烁淋巴图检查。740例MM随机分为ELND组和对照组，平均随诊7.4年，发现两组的存活率无明显差异。但是进一步分析发现，60岁以上者、MM厚度为1～2mm之间者、以及无溃疡者，ELND组成活率较高。虽然，这种分析缺乏对照组。但能看出，ELND对某些MM患者有一些好处。由于前哨淋巴结活检技术的开展，可以较早地发现淋巴结的转移，进而选择进行淋巴结的切除，可以提高存活率。

    Ⅳ期：MM病变远位转移者，包括皮肤、皮下组织、淋巴结或组织器官。此期MM依据转移状态（M）再下分为三个亚期：M1a(Any T,N)：包括任何厚度的MM、有或没有溃疡、有或没有淋巴结受累，但有远处转移，转移限定在远位皮肤、皮下、或多个淋巴结，而有正常的乳酸脱氢酶（LDH）值者；M1b(Any T,N)：除上述条件外，同时有肺部转移，但LDH值仍正常者；M1c (AnyT,N)：除上述条件外，还有其他内脏器官受累，但LDH值仍在正常范围，或者任何有转移病变且LDH值升高者。

    对于MM最有效的治疗手段是手术切除病灶。大多数小于1mm厚的MM发生局部或全身性扩散的可能性很小，因此，对此类患者在术前进行内脏转移的检查必要性不大。厚度大于2mm的原发灶，术前要行胸片及肝功检查。对于Ⅲ期MM还应当进行CT检查。正电子X线断层照相术(PET)对于Ⅰ、Ⅱ期MM作用不大，用它查明受累的淋巴结阳性率只有20%。然而对于高危转移者（如：UC期、Ⅲ期、或Ⅳ期）术前进行PET检查是有帮助的。Povoski等（2008）[5]用PET/CT成功地查明并切除了一名左股部的3个潜在的转移性MM病灶者。术前未发现这些病灶，是在用PTE/CT进行全身检查时发现的。其方法是：给患者静脉内注入18F-氟脱氧葡萄糖14.8mCi,发现其左股区有3个互不连续的MM病变。于是手术时先由静脉注入18F-PDG 12.8mCi,并用探查仪进行检查，再用超声仪定位，成功地切除了潜伏的3个转移MM病灶。不过，有一个资料证实，术前因进行PET检查发现隐性转移，因而改变治疗方案者，为数不多。