胃癌能否微创治疗？

　　临床工作中，经常被患者问到：“我这种情况能做微创吗？”“打开肚子是不是切得更干净？”“微创是不是就是用内镜切除？"作为医生时常会误以为该类问题明明是“常识性”问题，为什么患者还要反复问呢？实际上这是由于医患之间的信息不对称造成的，任何人学习这类医学知识都需要时间，所以从医生角度来说，应该更多一点地理解患者及家属，尽量耐心地去解释，给他们理解和消化的时间。那么，今天咱们就简单了解一下胃癌微创治疗的基本知识。

　　（1）什么是胃癌微创治疗？

　　通常所指的胃癌微创治疗是指腹腔镜下的胃癌根治术。在腹腔镜下完成胃的游离及周围淋巴结清扫，通过辅助切口或继续在腹腔镜下完成消化道的重建。相对于传统开腹胃癌根治术长达25cm的”巨大“切口，腹腔镜微创手术能够明显减少腹壁损伤，降低术中因脏器暴露空气中造成的体液蒸发量。同时，由于腹腔镜的放大作用，使得手术操作更为精细，对于解剖层次的判断更为清晰准确却，术中副损伤较少，术中出血量减少，有利于术后快速恢复。但是腹腔镜微创手术也存在着一些缺点，如手术时间延长，气腹相关并发症等。对于一些瘤体较大、侵犯周围脏器、周围淋巴结明显肿大融合的病例，腹腔镜手术应用受到极大限制。经常跟患者举的例子是所谓治疗胃癌的开腹手术与微创手术，大致相当于吃饭用手抓还是用筷子，目的都是吃饭（治病），只是途径不同。目前大部分的临床研究结果均认为在胃癌治疗上，开腹与腹腔镜手术的安全性和长期疗效相当，而腹腔镜手术恢复更快。总体来说，腹腔镜微创手术是未来发展的方向和趋势。

　　（2）胃癌微创治疗能否切”干净“？

　　”手术中打开肚子，啥都看得清清楚楚，是不是能切的更干净？“这是一部分患者及家属的普遍认识。其实，无论开腹还是微创手术，胃的切除范围和淋巴结清扫范围都是一致的。淋巴结的清扫程度并不是以切除肉眼所见作为标准，而是按照淋巴结的分组，显露要求的解剖部位作为清扫完成的标志。另外，由于腹腔镜的放大作用，某种程度上说，腹腔镜反而更能发现较小的肿大淋巴结。类似开的口子越大，看的越清楚，切的越彻底的想法，实在是有些太想当然了。总之，微创能切”干净“，和开腹一样”干净“，甚至更”干净“。

　　（3）胃癌微创治疗是不是内镜下切除？

　　通常所说的胃癌微创治疗并非内镜下切除。内镜下的胃癌切除仅限于一部分分化类型较好，面积较小，局限于黏膜层或黏膜下层的早期胃癌，其指征近年来有逐渐扩大趋势，但与胃癌微创手术治疗的应用范围明显不同。《日本胃癌处理规约》、《日本胃癌指南》以及国内的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》等均对其指征进行了详细的探讨。

　　（4）是不是所有胃癌都能做微创治疗？

　　目前对于腹腔镜胃癌根治术的手术指征，仍然存在争议。根据《日本胃癌指南》，在分期较早（临床I期）的胃癌中，腹腔镜胃癌根治术已经成为目前的常规治疗手段。但对于进展期胃癌，腹腔镜胃癌根治术的应用仍受到一定限制。近年来我国腹腔镜胃癌手术蓬勃开展，部分基层医院也已经具备了开展该类手术的条件。根据国内《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》，手术适应症扩大到了临床I、II、IIIa期。总之，如前所述，对于一些瘤体较大、侵犯周围脏器、周围淋巴结明显肿大融合的病例，腹腔镜胃癌根治术应该谨慎选择。而这一选择，应基于目前诊疗规范指南和医生的临床经验，从而找出对患者最为有利的方法。