化疗是把双刃剑，哪些结直肠癌患者应该化疗？

　　结肠癌目前属于高发癌种，无论城市还是农村地区，发病率逐渐上升。结肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗，随着医学的发展，大肠癌的治愈率是逐渐升高，很多患者的治愈已经是现实。但是，整体的治疗效果还是不尽如人意，主要是发现的病期偏晚，很多患者没有得到正规的治疗，因为各种原因错失根治机会。化疗是癌症治疗重要的一方面，对于中晚期结肠癌有很重要的意义。

大肠解剖部位模式图

　　结直肠癌患者是否需要化疗治疗，主要看分期。分期不同，治疗方案不同。

　　如果是早期的话，是不需要化疗。早期结肠癌按照TNM分期，应该T1N0M0,T2N0M0。T代表肿瘤侵及肠壁的深度，T1指肿瘤侵及黏膜或黏膜下层；T2肿瘤侵及肠壁固有肌层；T3指肿瘤穿透肠壁肌层到达浆膜下层或者侵及侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4分为T4a，肿瘤穿透腹膜脏层和T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。

大肠癌分期模式图

　　一般说的中期大肠癌，就是2期和3期结直肠癌。3期结肠癌术后辅助化疗是明确的，这个分期的化疗没有争议。但是，对于2期结直肠癌需要具体分析。

　　2期结肠内癌，主要是指肿瘤侵及肠壁肌层或者近全层，淋巴结没有转移。对这个分期的患者，术后是否化疗，选择何种方案主要看有没有合并高危因素（比如术前肿瘤导致的肠梗阻或者穿孔、肿瘤有脉管癌栓或者神经侵犯、或者分化类型差比如低分化或者印戒细胞癌），以及微卫星是否稳定。

　　大肠癌最常见的转移途径就是淋巴途径

　　T3分期（2A期）患者如果没有合并高危因素，并且微卫星高不稳定（MSI-H或dMMR），只需观察，定期复查就可以，不需要化疗。

　　T3分期（2A期）患者如果没有合并高危因素，但是微卫星高低稳定或者稳定（MSI-L），可以不化疗或者单药口服卡培他滨化疗。

　　如果T3分期合并了这些高危因素或者T4分期，虽然没有淋巴结转移，一般是建议患者化疗。化疗方案可以选择单药口服化疗（化疗前需要行微卫星稳定状态检查，稳定服药有效果，如果是高度不稳定，那么就不适合单药口服化疗），或选择静脉化疗或者静脉联合口服化疗，当然治疗指南建议也可以不化疗或者参加临床研究。

　　3期结肠癌的术后化疗方案如何制定：

　　结肠癌术后病理显示淋巴结有转移（即使只一个转移），都属于3期结肠癌。是需要辅助化疗的，辅助化疗的时间半年。经典的化疗方案有两类：2周方案（14天为1周期的方案，共12周期，mFLOFOX方案）；3周方案（CapeOX方案，21天为1周期，那么总共就需要8个周期）。

　　但是对于低危3期结肠癌（T1-3N1M0)患者，术后给予3个月的辅助化疗和6个月的化疗对预后没有显著的差别。N1是指肠周淋巴结转移数目1-3个，T1-3代表肿瘤侵犯肠壁的深度，T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织。NCCN指南推荐XELOX方案3个月就可以，FOLFOX方案3-6个月，倾向6个月。

　　除此之外的3期结直肠癌建议完成半年的辅助化疗。除非，患者化疗副反应明显，不能耐受半年，可以酌情减少次数或者改为单药口服化疗。

　　晚期大肠癌患者，一般不首选手术治疗，化疗成为主要的治疗手段。

大肠癌常见的肝肺转移

　　肿瘤无法根治切除，那么对这类患者主要治疗就是药物治疗（化疗+靶向药物）。对这类患者，基因检测是必需的，完善RAS和BRAF基因检测。如果是突变型的，那么需要化疗联合贝伐单抗治疗；如果是野生型并且是左半结肠，建议化疗联合西妥昔单抗。每2月复查评价治疗效果，看是否能转化为可手术切除。转化成功，那么就积极同期或者分期切除原发病灶和转移灶，术后继续药物治疗或者单纯化疗或者不做化疗单纯观察。如果仍无根治手术机会，那么继续更换化疗方案药物治疗，联合或不联合靶向药，肝肺转移灶可考虑局部毁损治疗手段（比如射频消融或者介入栓塞化疗等）。