腭裂术后腭咽闭合不全的手术治疗

完善的或接近完善的腭咽闭合功能是正常语音功能的前提条件，任何原因造成的腭咽闭合功能不全（VPI）均会造成正常语音功能的丧失。因此在通过手术方法进行语音功能重建时，其根本是达到良好的腭咽闭合。

     腭咽闭合功能不全的病因是多方面的，较为常见的原因是先天性腭裂畸形。尽管经过手术方法的改进，但由于软腭长度不足，软腭肌肉异位及瘢痕形成等原因，仍有相当数量的腭裂患者在腭裂修复术后发生腭咽闭合功能不全。此外，短缩呈蹼状的咽腭弓可影响软腭上抬，过于宽大的咽腔会造成软腭长度相对不足，以及随年龄逐渐萎缩的腺样增殖体等原因，均会影响腭咽的正常闭合。通过鼻咽纤维镜和X线动态摄影等观察手段，我们可以将腭咽闭合功能不全的机制分为三类：1. 咽侧壁运动良好，软腭运动不足。2. 咽侧壁运动不足，软腭运动良好。3. 咽侧壁及软腭运动均不足。手术矫治腭咽闭合功能不全，即是要根据腭咽闭合功能不全发生的不同机制，选择适宜的术式，人工重建腭咽闭合功能。

  对于第一类原因导致的的腭咽闭合功能不全，以往较多使用软腭后推的术式。由于单纯的软腭后推术后往往形成鼻腔粘膜面瘢痕挛缩，造成软腭延长受限，故目前已较少单纯使用。咽后壁瓣成形术是自50年代后开始得以广泛应用的术式,被证明疗效良好。咽后壁瓣成形术取得良好疗效的关键在于瓣体能否起到完善的机械阻塞作用，因此在术中应当注意以下几个方面：

1.     咽后壁瓣的宽度至少应达到咽后壁宽度的2/3。由于瘢痕化十分明显，咽后壁瓣常在术后三个月内挛缩，失去对咽腔的阻塞作用，因此有必要在术中有所考虑。

2.     咽后壁瓣蒂的高度应当尽量高，，有人认为应达到咽鼓管口水平，至少应当达到第一环椎水平。

3.     咽后壁瓣在软腭的缝合位置应在腭帆提肌的前方。

由于咽后壁瓣可造成咽腔机械性的阻塞，因此在施行手术时应当慎重选择手术适应症，对于患有下颌骨发育不良或舌体过度肥大等症的患者应慎行手术。

对于第二类原因导致的的腭咽闭合功能不全，可采用腭咽肌瓣成形术。与咽后壁瓣不同的是，腭咽肌瓣并不破坏咽腔的解剖生理结构，不影响软腭和咽侧壁的运动，术后在咽后壁及咽侧壁形成类似括约肌的作用，可以有效地缩小咽腔的横径，改善腭咽闭和功能。由于腭咽肌瓣成形术术野狭小，隐蔽，手术具有一定难度。应当注意如下要点：

1.   术中需注意腭咽肌环的形成位置，应在第一环椎水平，否则不能起到改善腭咽闭合的作用。

2.   腭咽肌瓣应有足够的厚度，以便起到缩小咽腔前后径的作用。必要时也可将两侧腭咽肌瓣交叉缝合于咽后壁瓣的后缘。

3.   一般情况下不必骚动软腭，但在软腭鼻腔侧有明显缺损时，可剖开鼻腔侧粘膜，分离肌层后缝合。

对于第三类原因导致的的腭咽闭合功能不全，可采用宽大的咽后壁瓣成形手术，术中形成尽量宽大的咽后壁瓣，仅在两侧保留直径4-5mm的通气道，常可达到理想的腭咽闭合。有时采用咽后壁瓣与腭咽肌瓣结合使用的方法，同样可得到良好的疗效。对于没有条件的病人，则可配戴语音球厣复体。需要指出的是，腭咽闭合不全的治疗应当根据其机制特点，有针对性地采用一种手术或多种手术联合治疗，方能取得理想的治疗效果。

对于边缘性的腭咽闭合，可以不经过手术治疗，通过语音训练的手段达到腭咽闭合的状态。本法的缺点是疗程长，常需家长与患儿同语音治疗师密切合作，方可起到较好的效果。对于缺乏语音训练条件的患者，可以行咽后嵴增高手术，同样可得到良好的腭咽闭合。用于增高咽后嵴的材料可以是人工合成的假体，也可以是咽后壁瓣组织，不论使用什么方法，均应当有足够的高度，宁多毋少。