妇产科常用特殊检查

　　（一）阴道正常脱落细胞成分

　　鳞状上皮细胞:从外阴皮肤与粘膜交界处开始，一直向阴道内伸延至子宫颈外口，均被覆盖鳞状上皮。于其脱落细胞中可见底层，中层，表层三层细胞形态。阴道内上皮形态与卵巢激素关系甚密切。

　　1．底层细胞 又称深棘层细胞。分为内底层和外底层细胞。阴道涂片一般不应出现 内底层细胞，仅在哺乳期、闭经后，阴道高度萎缩或创伤、糜烂时才出现。

　　2．中层细胞又称浅棘层细胞。

　　3．表层细胞：阴道上皮的角质层，又称为功能层，正常成年女性的阴道上皮发育良好，细胞的层次常维持到表层。在月经周期中阴道上皮的变化，主要表现在表层角化前细胞和角化细胞所占比率上的变化。该层受卵巢雌激素影响而增生或脱落，最能反映雌激素的水平。

　　柱状上皮细胞:涂片中柱状上皮主要来自子宫颈内膜和子宫内膜细胞。

　　（二）雌激素水平与阴道脱落细胞形态

　　阴道上皮受卵巢内分泌直接影响，其成熟程度与体内此人激素水平呈正相关。雌激素水平高时，涂片中有较多角化细胞，核致密深染；雌激素水平低时，涂片中出现小而圆或卵圆形，核疏松蓝染的底层细胞。因此，根据涂片中上皮细胞的变化可以评价卵巢的功能。

　　1．雌激素极度低落：阴道上皮萎缩变薄。脱落细胞以内底层细胞为主，核深染，可能有少数中层细胞。见于老年人和卵巢切除患者。

　　2．雌激素高度低落：阴道上皮萎缩不严重，以外底层细胞为主，可能混杂少数中层和表层细胞，粘液较多。见于更年期症状明显者，绝经后及轻妇女期卵巢功能缺如者。

　　3．雌激素中度低落：以中层细胞为主，其细胞拥护，混杂比正常较小的表层细胞。见于更年期症状轻者，年纪大而未绝经者、年轻人有闭经者。

　　4．雌激素轻度低落：以钝角的角化前细胞为主。染色淡，杂有少数中层细胞。这种涂片具有的雌激素水平正好能维持阴道上皮的正常厚度，较行经后期稍低。

　　5．雌激素轻度影响：细胞全属表层，以多边形角化前细胞为主加少数中层细胞。此涂片见于行经后或接受小剂量雌激素治疗时的患者。

　　6．雌激素中度影响：以角化前细胞为主，并有30-40%角化细胞。见于卵泡迅速发育或排卵前期，接受中等量雌激素治疗时患者。

　　7．雌激素高度影响：角化细胞占60%左右，涂片中几乎无白细胞，背景清晰，红蓝相间的角化细胞和角化前细胞显得非常艳丽，见于排卵期或接受大剂量雌激素治疗时的患者。

　　8．雌激素极度影响：角化细胞持续达60-70%。或角化细胞占90%以旧雌激素过高的表现，这种涂片可见于卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、子宫内膜囊性增生、子宫内膜腺癌和子宫肌瘤等患者。

　　阴道上皮细胞在病理变化上分为四个阶段：正常——炎症增生——间变——癌。阴道细胞学诊断五级分类标准

　　1．Ⅰ级：基本正常

　　特征：细胞形态正常或基本正常

　　2．Ⅱ级：有轻至中度核异质细胞，但属良性病变范围。

　　特征：细胞核增大 ，核染色呈粗颗粒状，染色变深，但分布均匀，核与胞质比例增大，但无属正常范围。

　　3．Ⅲ级：有可疑癌细胞。

　　特征：细胞形态异形明显，胞核中度或重度增大和畸形，染色质呈粗颗粒状，分布略不均匀，胞核具有某些恶性特征，但不典型难以肯定其良，恶性，需复查。

　　4．Ⅳ级：有癌细胞，但不够典型。或有极少数典型癌细胞，需进一步证实。

　　5．Ⅴ级：有癌细胞 ，癌细胞的恶性特征明确且数目的较多。

　　㈢外阴、阴道及宫颈活组织检查

　　此法为确诊局部组织病变的重要方法。适用于子宫颈、阴道或外阴赘生物的活检。

　　例如，外阴白色病变。除临床症状及体征外，主要依据病理检查方能确诊，特别有无不典型增生和癌变，病检更是唯一确诊手段。活检应在有皲裂、溃疡、硬结或粗糙处进行，并应选择不同病变部位多点取材。为做到取材适当，可选用1%甲苯胺蓝涂抹病变皮肤，干后用10%醋酸液擦洗脱色。凡不脱色区表明该处有裸核存在，该处活检发现不典型增生或早期癌变的可能性较大。

　　宫颈活检。暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物，局部消毒后，用活检钳在肉眼可疑癌变区，尽可能在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、6、9、12点处取材。为了提高诊断阳性率，可在碘试验（碘试验是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮含糖原丰富，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原，均不染色。碘试验可用于检测CIN主要是识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材部位，提高诊断率）不着色区域或阴道镜检异常区多点活检。疑有宫颈管癌时或宫颈刮片为Ⅲ级及以上涂片，宫颈活检阴性时，应同时作颈管搔刮术，刮出物固定后送病检，是确诊宫颈癌前病变或浸润癌的重要诊断方法。

　　㈣子宫颈粘液检查

　　根据宫颈粘液的拉丝长度和结晶类型可帮助了解卵巢功能、是否排卵和诊断妊娠及月经失调。检查时先拭净子宫颈外口的分泌物，然后将干燥长无齿镊伸入宫颈管0.5~1cm处，夹取粘液并平铺于玻片上，先观察其拉丝度，待粘液干燥后镜下观察结晶类型。

　　⑴Ⅰ型 典型结晶（+++）　涂片满布直而细长，分枝多的典型羊齿叶状结晶，表明雌激素水平高潮，接近或正处于排卵期。

　　⑵Ⅱ型 较典型结晶（++）　羊齿叶状结晶宽而粗短且有弯曲，表明雌激素中度影响，见于月经周期第10天左右。

　　⑶Ⅲ型 不典型结晶（＋）　形态较多，或似雨后树枝，分枝短而稀疏。有的纤细而弯曲，似金鱼草状，表明雌激素轻度影响，多见于月经干净后短期内。

　　⑷Ⅳ型 椭圆体　比白细胞长2～3倍，椭圆形，呈线行多行排列。说明排卵后受孕激素影响，约在月经周期第22天左右最典型。

　　⑸无结晶（－）仅有上皮细胞及白细胞，表明雌激素水平低潮。

　　临床应用

　　1、预测排卵期：用以指导避孕及受孕。

　　2、诊断妊娠：若月经过期，宫颈粘液出现椭圆体持续2周以上，可能为妊娠；若早孕检查见到不典型结晶，提示孕激素不足，有可能发生先兆流产。

　　3、诊断闭经：若闭经患者宫颈粘液出现正常周期性变化，提示卵巢功能良好，闭经原因在子宫；若无周期性变化，则闭经原因在卵巢或卵巢以上部位。

　　4、诊断功能失调性子宫出血：了解有无排卵。功血患者若于流血前见到羊齿植物叶状结晶，提示无排卵。

　　㈤基础体温测定

　　基础体温指机体经过较长时间（6~8小时）睡眠醒来后，未进行任何活动时所测得的体温。它可反映卵巢功能。在正常情况下，排卵后产生的孕激素作用于丘脑下部体温中枢，使体温升高0.3~0.5℃,至月经前1~2日下降。因此，有排卵者月经周期基础体温呈前半期低，后半期高的双相型。无排卵者月经周期的基础体温是始终处于较水平的单相型。临床常通过基础体温测定了解有无排卵、排卵时间、黄体功能和早孕等。因其受到多种因素影响，故一般需连续测定三个月以上。

　　临床应用：1检查不孕原因。2指导避孕与受孕。3协助诊断妊娠。4协助诊断月经失调。

　　㈥输卵管通液检查和子宫、输卵管碘油造影检查

　　输卵管通液检查可先了解输卵管通畅程度，多用于不孕症的诊断。检查时间选择在月经干净3~7日。操作前，应先检查阴道分泌物悬滴无滴虫、白色念珠菌及大量白细胞浸润始可进行通液。

　　子宫、输卵管碘油造影的适应症

　　1、不孕症 疑有输卵管阻塞或内膜病变者。

　　2、检查和评价输卵管再通术的疗效，术前决定手术方案。

　　3、对轻度输卵管粘连有疏通作用。

　　禁忌证

　　1、内外生殖器急性炎症或慢性炎症急性或者说亚急性发作时。

　　2、月经期或有子宫出血者。

　　3、有严重的心、肺疾患不能耐受手术者。

　　4、对碘过敏者。

　　㈦阴道镜检查

　　利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大10~40倍，以观察肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变。可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的所在。以准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变和早期发现、早期诊断，具有一定价值。此法对患者无痛苦，可即时作 出初步诊断，且可反复进行。

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