前列腺癌早期

　　h2>一、前列腺癌概述

　　前列腺癌在一些欧美国家中，发病率已达到1/1000以上，已成为男性癌症高发病之一，约占男性肿瘤的17%，是55岁以上男性的第3位癌症死因。居癌症死亡原因的第二位。我国前列腺癌发病率虽然远低于西方国家，但近年呈显着增高趋势。

　　二、前列腺癌早期症状

　　1、排尿障碍

　　排尿困难、尿流变细或尿流偏歪，或尿流分叉、尿程延长、尿频、尿急、尿痛、尿意不尽感等，严重时尿滴沥及发生尿潴留。

　　2、疼痛

　　腰部、骶部、臀部、髋部疼痛，骨盆、坐骨神经痛是常见的，剧烈难忍。

　　3、转移症状

　　在前列腺癌病人中，转移很常见。约有1/3甚至2/3的病人在初次就医时就已有淋巴结转移，多发生在骼内、骼外、腰部、腹股沟等部位。可引起相应部位的淋巴结肿大及下肢肿胀。

　　4、全身症状

　　由于疼痛影响了饮食、睡眠和精神，经长期折磨，全身状况日渐虚弱，消瘦乏力，进行性贫血，恶病质或肾功能衰竭。

　　上述排尿困难等症状，也可发生前列腺增生或肥大、慢性前列腺炎等其他疾病。凡年龄在45岁以上，出现尿意频烽、夜尿增多、尿流变细、尿程延长、排尿困难，首先要考虑是否有前列腺癌，应立即请医生检查，注意和慢性前列腺增生等疾病鉴别。

　　三、前列腺癌早期诊断

　　随着我国人均寿命延长，PCa发病率逐渐上升，早期诊断PCa对其治疗及预后有重要意义。目前应用的主要诊断方法有：前列腺特异抗原系列（PSA system）、直肠指检（DRE）、经直肠超声检查（TRUS）及活体组织检查（Biopsy）。

　　1　PSA system

　　PSA是前列腺上皮细胞产生，分子量为35 000的糖蛋白，仅存于前列腺腺泡、腺管上皮和精液中，具有较高的组织特异性。近来更多的学者从对血清总PSA （t-PSA）的研究转向其相关指标的研究，如游离PSA（f-PSA）、PSA密度（PSAD）、PSA变化率（PSAV）及基础PSA（BPSA）等，以提高对PCa的早期诊断率。

　　1.1　f-PSA

　　Stenman等首先报告PCa的f-PSA血清浓度低于BPH，测定f-PSA可提高PSA诊断PCa的特异性。ashihora等研究证实，若PSA升高而同时f-PSA比例（f-PSA/t-PSA）下降，则PCa检出率较单独PSA升高明显提高。Morote等研究发现对DRE阴性，而PSA在4.1～10.0 μg/L的男性，检测f-PSA比例可降低非必要活检率，对尿路有梗阻症状者以0.25作为f-PSA比例界值，PCa检出率达95.0%，阴性活检率下降26.9%，故认为f-PSA比例对PCa早期诊断更有效，且宜采用0.25作为诊断及活检的临界值。Thiel等检测千余例前列腺疾病患者，520例PCa中只有4% f-PSA比例＞0.25，相反，561例BPH中只有2% f-PSA比例＜0.07，故f-PSA比例＜0.07应高度警惕PCa，而f-PSA比例＞0.25基本可排除PCa。对此许多学者有不同的看法。Catalona〔8〕指出f-PSAa比例测定可提高PSA检出PC的敏感性及特异性，但目前无理想的临床f-PSA比例临界值，因其受PSA水平、前列腺体积、年龄、种族、试剂及活检史等众多因素影响。Ornestein等观察93例患者，发现DRE 1 h后，t-PSA及f-PSA分别上升31%及48%，检前t-PSA＜4 μg/L者上升更多。活检后1 h t-PSA及f-PSA上升极为显著，在活检阳性患者中f-PSA相对上升更明显。他们注意到DRE及活检对t-PSA的影响可持续1周以上，而f-PSA大多24 h内降至检测前的水平。因此对于f-PSA的临界值仍待进一步研究。

　　1.2　PSAD

　　Yoichi等对DRE阴性、PSA为4.1～10.0 μg/L临界范围的60例日本患者研究发现，TRUS引导穿刺活检阳性患者PSA检测值无显著性差异，但PSAD却有显著性差异（活检阳性者PSAD为0.24，阴性患者为0.15），认为PSAD以0.19为临界值，可提高DRE阴性而PSA临界的可疑PCa患者活检的阳性率。Catalona等对163例类似老年患者重复活检，同时测定f-PSA比例和PSAD，结果显示PCa与较低的f-PSA比例和较高的PSAD有重要联系（活检阳性和阴性者的f-PSA比例分别为0.155和0.202，PSAD分别为0.20和0.14）。认为这两个参数可用作在可接受的敏感性下降的范围内避免不必要的活检。

　　1.3　PSAV

　　Carter等对BPH组、PCa组及对照组进行研究，发现PSA变化为PCa组＞BPH组＞对照组，而PSAV＞0.75 μg/（L·a）对PCa意义重大，认为PSAV可以成为诊断PCa较敏感和特异的临床指标。Kadmon等认为Carter等的结论不够准确。他们分析了265例患者，连续两年PSAV＞7.5 μg/（L·a）的只有1例，而且病理证实其为慢性前列腺炎。评价PSAV应注意测定方法和正常生理变化的影响，尽管同意PSA持续升高可能提示PCa，但为减少这些因素对PSAV的影响至少需观测2年以上。

　　1.4　BPSA

　　Gann等比较BPSA＜1.0 μg/L和BPSA＞2.0 μg/L的两组病例发现，在10年中后者患PCa的危险性是前者的12倍。Harris等对760例患者观察发现，BPSA≤2 μg/L的患者3年内PSA异常（＞4 μg/L）和发现肿瘤的危险性很低，但BPSA 2.1～4.0 μg/L的男性每年定期检测PSA，以及时发现PSA明显升高而进行DRE等其他检查，对确定需活检的高危人群有帮助。Josoph等建议对45岁男性应测得一BPSA，这样当PSA仍＜4 μg/L时可从个人BPSA的变化发现潜在的肿瘤威胁，从而促进肿瘤早期诊断，早期治疗。

　　2　DRE

　　DRE是检查前列腺疾病的基本方式。Spring等报道，触诊正常的前列腺其活检的阳性预测值为2%，而前列腺较硬者则升至83%。Whitmore认为DRE的重要作用是早期发现前列腺结节，因为老年男性中，50%～75%的结节是癌肿。我们认为DRE是检查前列腺疾病首选的简便方法，尤其对中年以上男性应列为常规检查，其往往可提供早期疾病线索。

　　3　TRUS

　　Rifkin等认为TRUS是检查前列腺最普通的手段，尽管对前列腺原位癌的分期已不采用此法，但TRUS在前列腺癌早期探查及引导前列腺活检方面仍广为应用，一些不可触及的前列腺肿瘤可被TRUS探及，同时TRUS可测定前列腺大小及形态。Lee等报道尽管绝大多数PCa在TRUS上表现为低回声区，但急慢性前列腺炎及前列腺缺血坏死可有同样表现，另外PCa也可表现为高回声区及等回声区。由此可见，在诊断PCa时TRUS与其他检查联合应用更有价值。

　　4　Biopsy

　　PCa的确诊依靠活检，主要是穿刺活检，有超声引导及手指引导两种方法。Brawer总结多数学者经验，认为前者对PCa的早期诊断有明显优势。Wilson等总结活检阳性患者资料，结果发现25%为TRUS引导，6%是手指引导，两种方法结合使用可达68.5%。Langer等认为重复活检，包括对前次可疑部位及其周围组织任意重复穿刺活检可提高PCa检出率。另外Bazinet等〕通过两组患者研究发现，对选择病例，包括DRE和TRUS均为阴性但却有线索高度怀疑肿瘤的患者，以及那些外周区活检阴性但PSA持续上升的患者，移行区的活检可减少发生于移行区的肿瘤的漏诊。Hodge等1989年提出TRUS引导6点系统活检，即从前列腺尖部、中部和基底部取6点任意活检，各处间隔1.0 cm，可提高早期PCa检出率。Vallancien等指出，当DRE阴性而PSA＞10 μg/L时，系统活检是最好的早期检查PCa的手段。

　　美国有人组织过一项大型调查，发现将近50% PCa的诊断是对经尿道切除原认为是前列腺良性疾病的组织进行病检时发现的，即A期PCa。故对BPH等行TURP术后标本常规病理检查应引起高度重视。我院不少病例即由此早期诊断而及时行相应的治疗，从而延长了患者生命，提高了其生存质量。我们认为提高病理诊断水平很重要。早期PCa可无任何临床症状，或仅有排尿不适，通常综合运用上述4种基本方法可以更多地早期诊断PCa。Olsson认为，对DRE阳性者先行活检，不考虑PSA水平高低；对PSA＞10 μg/L者应行TRUS及活检，不考虑DRE是否异常；对PSA 4.1～10.0 μg/L，PSAD＞0.15 μg/L者行TRUS加活检。Cooner等总结1 807例患者发现，PSA＞10 μg/L及DRE阳性，则PCa阳性诊断率达80%；PSA＞4 μg/L及DRE阳性，PCa阳性诊断率为50%。Mettlin等对2 425例患者进行比较研究发现，当TRUS阳性加上PSA阳性、DRE阳性加TRUS阳性、DRE阳性加PSA阳性或DRE阳性加TRUS阳性加PSA阳性时，其诊断PCa的准确率分别为24%、15%、38%和68%。

　　5　其他方法

　　除上述4种基本方法外，血清酸性磷酸酶（PAP）因来源于多种组织，加上测定方法的敏感性及特异性不高，故其在PCa中的瘤标作用已为PSA取代。对穿刺或手术切除的腺体组织用流式细胞技术（FCM）进行细胞分析，对快速准确地诊断PCa及估计其恶性程度有意义，但设备昂贵，目前应用尚不广泛。其他诊断方法，如CT、MRI、膀胱镜、核素扫描等对浸润性PCa诊断有价值。

　　四、前列腺癌的早期治疗

　　根据前列腺癌的分期，采用的治疗方案如下：

　　期治前列腺增生时偶然发现的癌症，病变局限，多数分化良好，大部分病人病情稳定，发展缓慢，仅有1%左右可能死于癌症。由于预后良好，一般不主张立即行前列腺根治手术或放射、内分泌治疗。可定期随访，行直肠指检和B超检查，测定血酸性磷酸酶。可配合中医药治疗以控制其发展。

　　A期不作治疗者可能有35%的患者肿瘤出现进展，因此应该考虑行前列腺根治切除术或放射治疗。

　　B期肿瘤多数分化较好，但在手术时发现有5%-20%的患者已出现淋巴转移，故应行前列腺癌根治切除术，根治术后15年无癌生存率达50%-70%。

　　C期约有50%的患者肿瘤已侵犯精囊，同时有25%-35%的病例有淋巴结转移，故应行前腺癌根治手术和盆腔淋巴结清扫术、睾丸切除术、内分泌治疗、放射治疗及组织内放疗等。B2期根治手术后15年无癌生存率为25%。

　　D期治疗尚无统一意见，因此时治疗比较困难，多数盆腔淋巴结已有转移。一般采用下列几种方法治疗：①对年老体弱、全身情况较差的患者，适合用扩大范围的体外放疗。②内分泌治疗（包括双睾丸切除术），经降级处理后，进行扩大范围体外放疗以及前列腺癌根治手术联合应用。③组织内放疗及体外放疗，适用于无淋巴结转移和远处转移，且全身情况较好者。

　　E期以内分泌、化疗及免疫治疗为主，对D0、D1期可争取施行盆腔淋巴结清扫术，早期应用内分泌治疗可延长有肿瘤存活时间，5年生存率30%左右。

　　北京伟达中医肿瘤医院的肿瘤专家提醒：远离前列腺癌，要做到早发现、早诊断、早治疗。早期前列腺癌的治疗是非常重要的，远离烟酒，养成良好的生活习惯，远离疾病，拥抱健康！