医院内感染肺炎诊治进展

　　医院内感染肺炎是第二种最常见的医院内获得性感染。其中以呼吸机相关肺炎(VAP)最为常见，后者主要发生在重症监护病房。目前，VAP还没有完全可靠的诊断标准。其临床、放射学、微生物学和组织学观察结果还没有定论。此外，VAP的高病死率在多大程度上归因于肺炎亦有争论。

　　研究表明，目前VAP还没有完全可靠的诊断方法。Wermatt等利用VAP猪模型研究了支气管肺泡灌洗液(BAL)或保护刷(PSB)取标本定量培养诊断VAP的价值。这可以统一和控制有关参数(如从机械通气到发生肺炎的时间、同时应用的抗生素及采集组织学样本)。根据组织学诊断标准，PSB标本定量培养≥103集落形成单位(cfu)/ml、BAL≥104cfu/ml、气管内抽吸标本≥105cfu/ml，诊断VAP的敏感性分别为69％、78％及100％，3种样本收集法的特异性均小于50％。Wermett等认为，这3种方法都不能可靠的诊断VAP。

　　另有二项研究探讨了BAL革兰染色对肺炎诊断以及培养结果出来前选择抗生素的价值，二项研究的结论相互矛盾。Croce等对创伤后医院内感染肺炎患者进行了研究，认为BAL革兰染色与定量培养相关性差，不能用于指导抗生素的选择。但Prekates等对手术后和多发性创伤病人进行了研究，认为BAL革兰染色诊断VAP的敏感性为77％，特异性为87％，阳性预测值为71％，阴性预测值为90％。这可能与标本收集方法有关，Croce等从“病变肺段”收集BLA，而Prekates从“化脓最显著部位”收集BAL。

　　Froon等报道，诊断VAP当天的简化急性生理学得分(SAPS)2与临床感染严重程度或10天病死率的相关性和3种炎症介质血浆水平与临床感染严重程度或10天病死率的相关性一样好。在VAP发展过程中，仅在重症脓毒症或败血症性休克病人才观察到SAPS2平分增加，以及杀菌/通透性增加蛋白，可溶性细胞间黏附分子和可溶性E选择蛋白水平升高的倾向。

　　重症监护病房病人医院内感染肺炎常用广谱抗生素治疗。头孢匹罗(cefpirome)具有广谱抗菌活性(包括铜绿假单胞菌)，每天2次，每次2g，治疗ICU病人肺炎(其中63％～75％的病人在应用呼吸机)疗效与头孢他啶每天3次、每次2g相同。哌拉西林/三唑巴坦(tazobactam)0.5g每天4次，疗效与头孢他啶每天4次、每次1g相同。治疗VAP时均联合应用阿米卡星。尽管哌拉西林/三唑巴坦或头孢他啶临床疗效和病死率相似，但头孢他啶的细菌学失败率显著高(33％对51％)。

　　这些研究证实，广谱抗生素治疗医院内感染肺炎是有效的，但对疗程、剂量、抗菌谱范围了解方面没有增加新的内容。