胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起临床症状及(或)食管炎症的一种疾病。反流物主要是胃酸、胃蛋白酶,尚可有十二指肠液、胆酸、胰液等,前者临床上多见,后者主要见于胃大部切除术后,食管肠吻合术后。GERD患者可仅有临床症状而无食管炎症表现,有食管炎症状者其临床症状不一定与炎症程度呈平行关系。临床上主要表现为烧心、胸骨后压痛、反酸及反食,严重病例可并发吞咽困难、上消化道出血、Barrett食管和食管腺癌等。天津市南开医院微创外科中心蔡旺

　　1　病因及发病机制

　　GERD是一种上消化道运动障碍性疾病,由多种因素所致。GERD为老年人常见病,发病因素多与全身生理功能衰退、慢性病有关。其发病与胃酸有关,即胃酸从胃反流至食管,使食管暴露于胃酸时间过长引起临床症状及(或)食管粘膜损害。正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能,包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。

　　1.1    食管抗反流屏障　食管抗反流屏障是指在食管和胃连接处一个复杂的区域,包括食管下端括约肌(LES),LES腹段位置、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底之间的锐角(His角)等。上述各部分的结构及功能上的缺陷均可造成胃食管反流,其中最主要的是LES的功能状态。正常人休息时LESP为10~30 mmHg,为一高压带,以防止胃内容物反流至食管。如贲门失弛缓症术后LES部位的结构受到破坏时可使LESP下降,易并发反流性食管炎。一些其它因素,如某些激素(缩胆囊素、促胰液素、胰高糖素),食物(高脂肪食物、巧克力、咖啡等),药物(钙离子拮抗剂、安定、茶碱)等可使LESP降低。腹内压增高(妊娠、便秘、呕吐、腹水等)及胃内压增高(胃扩张、胃排空延迟等)均可造成LEBP相应降低而导致胃食管反流。目前发现某些GERD患者一过性LES松弛(TLESR)较频繁。研究表明GERD发病主要与LES功能障碍有关,包括LESP低下,过多频繁出现TLESR。还有一些研究表明,LES的长度在抗反流中起到重要作用,其在正常人群中不随年龄而变化,GERD患者多伴食管长度缩短、上提。

　　1.2　食管酸清除　食管酸清除分成两个步骤:大部分由食管蠕动清除。剩余部分由唾液中和。因此,容量清除及唾液分泌功能障碍均可使食管酸清除时间延长,使食管粘膜较长时间暴露于酸之中,导致食管炎症。

　　1.3　食管粘膜防御　食管粘膜防御包括上皮前防御、上皮防御、上皮后防御。上皮前防御包括表面粘液、不移动水层和表面碳酸氢根离子。它对反流的胃、十二指肠液的防御作用并不大。上皮固有层是一种有分泌能力的复层鳞状上皮,在结构及功能上均有防御酸损害的作用。上皮后防御主要是指粘膜的血液供应,粘膜血流能为细胞提供营养及氧,排除有毒的代谢产物。因此,当食管粘膜防御能力下降,易导致食管炎症。

　　1.4　胃排空延迟　高脂肪饮食、吸烟、幽门十二指肠运动不协调,以及许多全身性疾病、药物等均可使胃排空减慢,促进胃食管反流。目前发现CERD患者存在胃液体及固体排空延迟,固体排空时间与pH值总积分呈正相关。胃排空延迟可能是CERD发病机制的重要因素。综上所述,GERD的发生与以上各因素有关。是否发生反流性食管炎与反流物性质、反流物与食管粘膜接触的时间及食管粘膜抵抗力有关。

　　2　诊断

　　GERD的诊断除了有典型或不典型的胃食管反流症状外,还包括胃食管反流引起的病理性客观证据,内镜、食管钡餐、X线、核素、食管运动功能检查(食管测压、24h食管pH值检测)等。病理学改变可有:①鳞状上皮基底细胞层增厚,达整个鳞状上皮厚度的16%~18%。②乳头向上皮腔内延长,超过上皮厚度的2/3。③固有膜内炎性细胞浸润。④鳞状上皮气球样变,为胞浆淡染成空泡样,核不规则或浓缩。⑤糜烂及溃疡。内镜检查是判断食管炎严重程度的必不可少的手段,并可通过粘膜活检了解其组织学的改变。还可协助诊断有无食管裂孔疝,观察有无Barrett食管。内镜下食管炎可有以下表现:食管下段粘膜充血、渗出及或颗粒状改变,齿状线模糊、不齐和上移,有点片状、条状糜烂灶,或融合的糜烂面,食管溃疡、狭窄、短食管等。食管测压可测定LESP、LES长度及部位,LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。一般认为LES的静息压为10~30mmHg,如LESP<6mmHg易导致反流。食管测压可准确测定LES的位置和长度,故可用于食管24h pH监测前协助确定pH电极放置的部位。LESP的测定可用于抗反流手术前的压力评估,指导手术方式及监测手术后的效果。由于LESP及食管体部压力与正常人有重叠,故许多学者认为它只可作为辅助诊断标准。长时间食管内pH监测以24 h监测较准确,已被公认为诊断GERD的金标准。尤其在症状不典型及没有反流性食管炎时,或有典型症状治疗无效时更有重要价值,它可提供是否存在病理性反流及反流的程度与持续时间,可判断反流与体位及症状发生之间的关系,还可了解食管清酸能力等。在临床上逐渐被广泛应用。24 h食管内pH监测敏感性强,特异性差,内镜特异性强,敏感性差,二者具有互补性。目前发现彩色多普勒比pH值监测更加敏感而且容易使用。虽然彩色多普勒的影像还没有明确的标准评价反流性食管炎的严重性,但这种方法可用来筛检出有反流性食管炎的儿童。此外,还可用大剂量的奥美拉唑进行实验性治疗以明确诊断。奥美拉唑实验对GERD的诊断有敏感性和特异性。这种方法不仅可以节省费用,而且可以避免使用侵入性的诊断方法。

　　3　治疗

　　GERD的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发、防止并发症。治疗措施包括生活指导、内科治疗及外科治疗。

　　3・1　生活指导　为了减少卧位及夜间反流。可将床头端的床脚抬高15~20cm。注意减少一切影响腹压增高的因素,如肥胖、便秘等。应避免进食使LESP降低的食物,如高脂肪食物、巧克力等。避免应用降低LESP的药物及影响胃排空延迟的药物,如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药等。

　　3・2　内科治疗　应用药物治疗GERD时,必须注意评价疗效的标准,即食管炎的分级情况及症状的严重程度,这两者有时不完全呈良好的平行关系。因此,在药物治疗后症状控制不一定食管炎已治愈,反之亦然。

　　3・2・1　抗酸治疗　抗酸治疗是GERD的重要手段之一,但抑酸不能改善食管与胃的动力,不能从根本上阻止反流,同时强力抑酸可延缓胃排空。目前发现,消除酸的反流可使Barrett食管腔内细胞增生活动稳定。这项发现是否可用于防止Barrett食管癌变仍需进一步研究。①制酸剂:主要是中和胃酸,常用的药物有含铝、镁、铋等的碱性盐类及其不同配方的复合制剂,作用较弱,可用于轻症患者缓解症状。②H2受体拮抗剂:它能较好地控制中度GERD的症状及(或)减轻和治愈食管炎。③质子泵抑制剂:是强力抑酸药,目前应用的有奥美拉唑、潘托拉唑等。此类药主要治疗重症GERD或对H2受体拮抗剂治疗无效者,可较明显地控制症状及治愈食管炎。研究表明奥美拉唑对治疗儿童的胃食管反流症状是安全有效的,而且对抗反流手术或其它内科治疗失败的儿童也有效。目前发现对GERD患者采用潘托拉唑静脉―口服方案可很快消除症状,而且治愈率很高。对于那些不能采用口服药物治疗的患者,这种方案可以安全可靠地抑制胃酸,并且口服与静脉给药剂量相同,改变给药方式时,不需调整剂量。

　　3・2・2　胃粘膜保护剂　硫酸铝能与食管炎症表面的蛋白质形成复合物,覆盖于受损粘膜表面,使其与胃酸接触时间减少,对食管粘膜有一定的保护作用。由于胃粘膜保护剂作用较弱,多与其它类别药物联合应用。

　　3・2・3　促动力药　GERD属食管运动障碍性疾病,促动力药在理论上有增加LESP作用,促进胃排空及改善食管蠕动功能。西沙必利是一种全胃肠促动力剂,它刺激肌间神经丛的运动神经元的5HT4受体,使之释放乙酰胆碱,增强食管体部的蠕动收缩,增加食管括约肌压力,增加胃排空,因而可减轻胃食管反流,达到缓解反流症状的目的]。研究发现静脉内滴注红霉素像胃动素的作用一样,可增强胃排空能力和食管运动性,但尚未应用于临床。目前发现幽门螺杆菌增加反流性食管炎的复发率,因此对GERD患者及时用药根除幽门螺杆菌可以延长复发间隔期。药物治疗虽能控制GERD的症状,暂时治愈或减轻食管炎,但其运动障碍未解除,一旦中断治疗其症状及或食管炎可复发。

　　3・3　外科治疗　反流性食管炎常持续存在和药物停用后复发,使该病推向外科治疗。对抗反流手术一定要采取谨慎的态度,医生及病人均需权衡利弊。

　　3・3・1　适应症　下列情况可考虑手术治疗:①经内科治疗,症状及食管炎仍很严重者;②经久不愈的BARRET溃疡及出血者,特别是合并不典型增生者;③经扩张治疗反复发作的消化性食管狭窄;④合并明显食管裂孔疝者;⑤年轻人需长期大量药物治疗者;⑥过去抗反流手术失败者。行LF手术前除常规检查外,主要包括上消化道钡餐检查、食管镜检查、24h食管pH值测定,以了解食管下段括约肌功能。还需了解病人有无食管裂孔疝、脾切除史、短食管等有碍于完成腹腔镜手术的病理因素存在。

　　3・3・2　手术方式　多年来曾经探索采用许多术式治疗GERD。1951年Allison使用食管裂孔重建的方法治疗GERD。不久发现该方法具有较高的失败率和复发率。后来人们又采用简单的重建HIS角胃后壁固定术等。1955年,Belsey和Nissen各自描述了胃底反折术治疗GERD的方法。1991年,Daallemagne和Nethanson分别报道了腹腔镜胃底折叠术(LF)和肝圆韧带贲门固定缝合术治疗GERD,并取得了良好的近期效果。开腹的胃底折叠术(OF)治疗伴有典型症状的GERD成功率达90%,LF成功率超过了90%。LF与OF相比较,手术中有更好的呼吸功能,麻醉剂需要量小,住院时间短,而术后减轻症状的效果相同。因此,它逐渐成为外科治疗GERD的新标准。

　　目前,Nissen胃底折叠术是治疗GERD的金标准。此种手术安全有效,术后短期及长期效果很好,对于食管运动性较差的患者,建议用Toupet(部分)胃底折叠术,使胃底270度折叠,尽管其抗反流效果不如Nissen完全,但可以防止术后吞咽困难。对于短食管的患者,再增加Collis胃成形术,即创建一个管状的胃作为远端食管,再对新建的食管行一般的胃底折叠术。

　　LF对于减轻GERD的典型症状是安全有效的。但LF对GERD的不典型症状不如对典型症状的疗效好,有效率仅为50%~75%。减轻不典型症状用抑酸药物效果更佳。用LF治疗不典型症状必须慎重选择而且考虑到预后。有些以前曾行其它抗反流手术的病人病情复发或术后发生严重的吞咽困难,可采用LF再次手术。尽管技术上有一定的难度,但腹腔镜手术是安全的而且疗效很好。因此,在有经验的医师的操作下,曾行过不成功抗反流手术的病人应再次手术。术后通过内镜检查以及功能性检查观察手术效果。术后第2d,做上消化道钡餐检查,了解抗反流活瓣的位置和功能。术后1个月复诊,检查手术效果,观察有无手术并发症。术后4个月,复查胃镜并作食道测压,观察手术效果。有些研究表明,CT可以对Nissen胃底反折术后胃食管汇合处的结构作出准确的估计。对Nissen胃底反折术后病人,CT的应用对内镜检查和功能性检查有互补的作用。由有经验的医师操作,LF手术失败率较低。广泛的食管松动术,安全膈的关闭,食管长度测量,并避免导致腹压增高的情况,可进一步降低手术失败率。

　　LF术中的主要并发症为气胸。因为左侧壁胸膜的暴露,而且可能被撕裂,就会导致腹部的CO2气体进入胸膜腔。某些研究报道,气胸发生在约15・2%的LF手术病人中,它可通过及时监测PaCO2、肺总容量和气道压力做出早期诊断。用呼气末正压(PEEP)治疗气胸是比较好的方法。PEEP可减小腹部与胸膜腔间的压力梯度,当梯度被减小或被逆转时,气体就离开胸腔。这种非侵入性方法治疗气胸很有效,而且不用做胸穿。

　　术后的主要并发症是吞咽困难。术后短期内出现的吞咽困难通常是由于手术位置的膨胀,几周内可消失。可建议患者服软食或流食至术后1个月。术后仍有持续性吞咽困难的患者,行吞钡实验,可行内镜下食管扩张术治疗。对有包裹损伤、胃底折叠术滑动、食管周围疝形成的患者,需要再次行手术治疗。此外,目前治疗GERD的腹腔镜手术还有肝圆韧带贲门固定缝合术和食管下端成形术。此两种手术随访时间短,尚未作出最后评价。