2014-05-19病程记录

　　患者杨女士，女，58岁，以“右侧肢体无力、震颤4年，加重伴语言迟缓半年”之主诉入院。4年前无明显诱因出现右侧肢体震颤、无力感，右上肢为重，无头痛、头晕、肢体抽搐等不适，以“颈椎病”之诊断于当地医院治疗，效果不佳，渐出现左侧肢体无力、思维迟缓、双下肢运动缓慢、面部表情减少、情绪低落、肢体僵硬等。2年前就诊于我院神经内科，诊断为“帕金森病”，口服“美多巴0.06tid”，症状尚可控制尚可，病程中美多巴剂量渐增为“0.25gtid”。半年前出现左侧肢体明显无力、语言迟缓，仍用原剂量控制不佳，为求进一步治疗来我院，门诊以”帕金森病“收住。发病以来，神志清，精，神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。患“高血压病”6年，最高血压160/100mmhg,口服降压药物（具体血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。神志清，精神可，头颅无畸形，面部表情少。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，直接对光反射双侧灵敏，间接对光反射双侧灵敏。头面部感觉检查未见明显异常。颈软，无抵抗。西安交通大学第一附属医院神经外科陈伟

　　初步诊断：1.帕金森病。

　　诊断依据：1.病史：右侧肢体无力、震颤4年，加重伴言语迟缓半年；2.既往口服美多巴症状控制尚可；3.查体：面部表情少，四肢肌张力增高，双上肢肌力4级，双下肢肌力5级。

　　鉴别诊断：1.帕金森综合症  见于中毒、外伤、基底节区脑梗

　　脑炎等，对美多巴反应差。2.帕金森叠加综合症  见于进行性核上性麻痹、多系统萎缩、路一体痴呆，多有病理征、精神系统症状，磁共振可见特征性改变。

　　2014-05-21查房记录

　　今晨查房，患者一般情况良好，仍诉乏力明显，未诉其他特殊不适。查体：生命体征

　　平稳，面部表情少，心肺查体未见明显异常。陈伟主治医生查看病人后示：老年女性，结合病史、查体，帕金森病诊断基本明确，今日行美多巴冲击试验，评估手术效果，遵医嘱执行。

　　术前小结

　　患者杨女士，58岁，以“右侧肢体无力、震颤4年，加重伴语言迟缓半年”之主诉入院。

　　术前诊断：1.帕金森病

　　诊断依据：1.右侧肢体无力、震颤4年，加重伴语言迟缓半年；

　　          2.既往口服用美多巴症状控制尚可 ；

　　          3.查体：面部表情少，四肢肌张力高，双上肢肌力4级，双下肢肌力5级。

　　手术指征：患者无力及震颤症状明显，口服药物效果欠佳，美多巴冲击试验提示手术效果好，家属要求手术治疗。

　　术前准备：1.术前各项检查大致正常，未见明显手术禁忌；

　　          2.术前备血，术区备皮；

　　          3.王茂德主任医师查看病人后同意目前诊断及手术方式，充分想患者家属告知手术风险，家属表明了病情病签署手术知情同意书。

　　术后记录

　　今晨查房，患者神智清，精神可，食纳夜休良好，无乏力、气短等不适。查体：生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，光反射灵敏。四肢肌力基本正常，陈伟主治

　　医师看病人后示：双侧DBS术后，目前肢体震颤及僵硬症状较前明显改善，目前未见明显不适。

　　出院小结

　　1.  注意休息，加强营养；

　　2.坚持服用抗帕金森药物，术后3周复诊；

　　3.如有不适及时复诊。出院诊断：帕金森病。