摘要

　　[目的]：通过针刺脑瘫患儿足三里进行临床研究，了解对患儿粗大运动的康复情况。北京儿童医院小儿康复科李海天

　　[方法]：随机选取脑瘫患儿47例，随机分为对照组23例，治疗组24例。针刺治疗组患儿双侧足三里穴，每次留针20分钟，90次为一疗程；疗程结束进行粗大运动功能测查评分，了解对脑瘫患儿粗大运动的康复情况。

　　[结果]：通过对两组患儿粗大运动评分情况进行统计分析，治疗组康复情况优于对照组，两组差异有显著性。

　　[结论]：针刺足三里对脑瘫患儿粗大运动功能康复有效。

　　关键词：足三里、针刺、粗大运动、脑瘫

　　Rehabilitation Acupuncture at "Zusanli" on Gross Motor Function in Children with Cerebral Palsy

　　[Objective]: Understanding the rehabilitation of children with gross motor function on researching cerebral palsy by acupuncture Zusanli clinical.

　　[Method]: 47 cases of Children with cerebral palsy were selected and randomly divided into the treatment group(24 cases) and the control group(23cases); acupuncture group of children with bilateral Zusanli, each time for 20 minutes, 90 times as a course; After treatment , gross motor function test were taken to check scores to understand the rehabilitation of children with gross motor function on researching cerebral palsy by acupuncture Zusanli clinical.

　　[Results]: Statistical analysis of the two groups of children’s gross motor scores showed that the difference between rehabilitation treatment group and the control group was significant.

　　[Conclusion]: Acupuncture at "Zusanli" on gross motor function in children with cerebral palsy is valid.

　　Keywords: acupuncture  Zusanli  cerebral palsy  gross motor

　　小儿脑性瘫痪简称小儿脑瘫，通常是指在出生前到出生后一个月内由各种原因引起的非进行性脑损伤或脑发育异常所导致的中枢性运动障碍[1]。临床上以姿势与肌张力异常、肌无力、不自主运动和共济失调等为特征。我院神经康复中心于2011 年5月~ 2013年11月采用针刺脑瘫患儿双侧足三里的方法促进患儿粗大运动功能康复，临床康复疗效满意，现报道如下。

　　1.临床资料　

　　1.1病例来源

　　病例来源于首都医科大学附属北京儿童医院神经康复中心门诊及住院病人，病例收集自2011年1月起，至2013年11月，共47例脑瘫患儿，运用前瞻性、随机性的随机数字表法，将患儿随机分为治疗组及对照组，其中治疗组24例，对照组23例。

　　1.2小儿脑瘫诊断依据[1]：

　　1.2.1临床表现：自主动作减少，运动发育落后；神经系统查体以姿势与肌张力异常、肌无力、不自主运动和共济失调等为特征。

　　1.2.2围产期高危因素：产前、产时、产后1个月，存在脑损伤高危因素。

　　1.2.3头颅核磁：以脑白质软化、脑白质髓鞘化落后为主要表现，但不作为确诊依据。

　　1.2.4排除进行性疾病（遗传代谢病或变性疾病）、核黄疸所致脑瘫及脑瘫伴有癫痫等疾病。

　　1.2.5小于1岁的儿童诊为中枢协调障碍，暂不入组统计。

　　1.3纳入标准：

　　1.3.1临床表现为自主动作减少，运动发育落后；

　　1.3.2神经系统查体以姿势与肌张力异常、肌无力、不自主运动和共济失调等为特征；

　　1.3.3同时存在围产期高危因素：产前、产时、产后1个月，存在脑损伤高危因素；

　　1.3.4辅助检查中头颅核磁以脑白质软化、脑白质髓鞘化落后为主要表现。

　　1.3.5年龄在1-3岁之间

　　1.4排除标准：

　　1.4.1患有进行性疾病（遗传代谢病或变性疾病）、核黄疸所致脑瘫及脑瘫伴有癫痫等疾病；

　　1.4.2小于1岁的儿童诊为中枢协调障碍，暂不入组统计；

　　2．治疗方法

　　2.1治疗分组

　　2.1.1对照组：

　　2.1.1.1常规运动疗法（简称PT训练）30分钟；

　　2.1.1.2按摩主要采取揉法，以达到疏通经络、运行气血的目的；

　　2.1.1.3水疗：应用疏通气血中药泡洗30分钟；

　　2.1.1.4给予营养神经药物：穴位注射鼠神经生长因子等药物治疗。

　　2.1.2治疗组：

　　采用健卫仕牌一次性无菌针灸针（型号为NK3010，长度25mm），取穴：双侧足三里，采用留针平补平泻法。每日1 次, 每次双侧足三里留针20 分钟，针刺90次为一个疗程；

　　同时配合应用常规PT训练、按摩、水疗、给予营养神经药物治疗（与对照组相同）。

　　2.2疗效评价标准

　　参考脑瘫严重程度分级――GMFCS粗大运动功能分级系统。该系统是 Palisan于 1997年在长期临床实践的基础上，根据脑性瘫痪患儿运动功能随年龄变化规律设计提出的分级系统，将脑性瘫痪患儿分为4个年龄组，每个年龄组又根据患儿运动功能的表现分为5个级别，I级最低，V级最高[2]。

　　2.2.1  小于2岁的脑性瘫痪患儿

　　       I级：孩子可以坐位转换，还能坐在地板上用双手玩东西。孩子能用手和膝盖爬行，能拉着物体站起来并且扶着家具走几步。18个月到2岁的孩子可以不用任何辅助设施独立行走。
      Ⅱ级：孩子可以坐在地板上但是需要用手支撑来维持身体的平衡。孩子能贴着地面匍匐爬行或者用双手和膝盖爬行。他们有可能拉着物体站起来并且扶着家具走几步。
      Ⅲ级：孩子需要在下背部有支撑的情况下维持坐姿，还能够翻身及用腹部贴着地面爬行。
      Ⅳ级：孩子可以控制头部，但坐在地板上的时候躯干需要支撑。他们可以从俯卧翻成仰卧，也可能从仰卧翻成俯卧。
      V级：生理上的损伤限制了孩子对自主运动的控制能力。孩子在俯卧位和坐位时不能维持头部和躯干的抗重力姿势，只能在大人的帮助下翻身。
2.2.2   2~3岁的脑性瘫痪患儿
      I级：孩子可以坐在地板上玩东西。他们可以在没有大人的帮助下完成地板上坐位和站立位的姿势转换，把行走作为首选移动方式，并不需要任何助步器械的帮助。
      Ⅱ级：孩子可以坐在地板上，．但当双手拿物体的时候可能控制不了平衡。他们可以在没有大人帮助的情况下自如地坐位转换，可以拉着物体坐在稳定的对方，可以用手和膝盖交替爬行，可以扶着家具慢慢移动。他们首选的移动方式是使用助步器行走。
      Ⅲ级：孩子可以用“W"状的姿势独自维持坐姿（坐在屈曲内旋的臀部和膝之间），并可能需要在大人的帮助下维持其他坐姿。腹爬或者手膝并用爬行是他们首选的自身移动的方式（但是常常不会双腿协调交替运动）。他们能拉着物体爬起来站在稳定的地方并做短距离的移动。如果有助步器或者大人帮助掌握方向和转弯，他们可以在房间里短距离行走。
      Ⅳ级：这一级的孩子能坐在椅子上，但他们需要依靠特别的椅子来控制躯干，从而解放双手。他们可以在大人的帮助下，或者在有稳定的平面供他们用手推或拉的时候坐进椅子或离开椅子，顶多能在大人的监督下用助步器走一段很短的距离，但很难转身也很难在不平的平面上维持身体的平衡。这些孩子在公共场所不能独自行走，能在动力轮椅的帮助下自己活动。
      V级：生理上的损伤限制了这些孩子对随意运动的控制以及维持身体和头部抗重力姿势的能力。他们各方面的运动功能都受到限制。特殊器械和辅助技术并不能完全补偿孩子在坐和站能力上的功能限制。这些第五级的孩子没有办法独立行动，需要转运，部分孩子能使用进一步改造后的电动轮椅进行活动。

　　根据患儿运动功能表现，由我院智测室、PT训练师结合量表系统检查分级，综合评估得出患儿的生长发育程度分级情况。

　　2.3统计学方法

　　采用SPSS 17.0统计软件对患儿治疗前与治疗后数据进行统计学分析（采用X2检验）。

　　3.研究结果

　　3.1一般结果

　　本组资料共47例患儿，其中治疗组24例，对照组23例；男27例，女20例；年龄最小1岁，最大3岁，平均年龄1.8±1.51岁；均为临床确诊病例。具体的资料比较详见表1。对患儿性别比例、年龄、脑瘫病程及病情进行统计学比较，均P＞0.05，无统计学差异，故两组患儿具有可比性。 

　　表1   两组患儿临床资料比较

　　组别

　　总例

　　性别（例）

　　发病年龄（岁）

　　发育迟缓

　　男

　　女

　　轻度

　　中度

　　重度

　　治疗组

　　24

　　15

　　9

　　1.76±1.21

　　8

　　9

　　7

　　对照组

　　23

　　12

　　11

　　1.82±1.65

　　7

　　10

　　6

　　3.2实验结果

　　两组患儿治疗前后的发育程度（见表2），对治疗前数据运用X2检验，P=0.961，P＞0.05，无统计学差异，故两组患儿具有可比性。

　　表2 两组临床疗效比较例（%）

　　治疗前（人数）

　　治疗后（人数）

　　轻度发育迟缓

　　中度发育迟缓

　　重度发育迟缓

　　轻度发育迟缓

　　中度发育迟缓

　　重度发育迟缓

　　治疗组

　　8

　　9

　　7

　　14

　　7

　　3

　　对照组

　　7

　　10

　　6

　　7

　　11

　　5

　　通过对治疗后两组患儿粗大运动分级情况进行X2检验，P=0.038，（P<0.05< span="">）治疗组康复情况优于对照组，组间差异有显著性（见图1）。针刺足三里对脑瘫患儿粗大运动功能康复有效。

　　4.讨论

　　小儿脑瘫是指胎儿、婴儿或儿童时期脑发育阶段，各种原因所致的非进行性脑损伤综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿态异常，可伴有不同程度的智力低下、惊厥、心理行为异常、感知觉障碍及其他异常[3]。小儿脑瘫是儿科常见病、多发病之一，其发病率在1.8~4‰之间，十分困扰患儿家庭。经过积极治疗，改善患儿症状，对小儿脑瘫的家庭及社会有非常重要的意义。

　　小儿脑瘫在中医学中属“五迟”、“五软”、“萎证”范畴，本症的发生主要是由于先天胎禀不足，后天失养失养所致[4]。而抬头、坐、爬、站立等粗大运动功能主要责之后天失养，以致脾胃亏损，气血虚弱，筋骨肌肉失于养所致。脾主四肢，主肌肉，脾胃气血不足，则肌肉失其所养，肌肉软弱，松弛无力，不能配合完成粗大运动。根据“治痿独取阳明”理论，我们选取在过去既往运用体针治疗脑瘫选用最多的体穴足三里[5]。足三里是足阳明胃经的合穴，阳经的合穴属土，比喻作江河水流汇入湖海，是经气由此深入，进而汇合于脏腑的部位；足三里作为胃经的下合穴，而阳明经多气多血，针刺后可调理脾胃、补中益气、生化气血、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪的作用，促进肢体瘫痪的恢复。从解剖角度来看，针刺足三里，可刺激胫骨前肌、趾长伸肌、小腿骨间膜、胫骨后肌及腓肠外侧皮神经、腓深神经肌支、胫神经。通过针刺刺激，有助于恢复肌肉神经功能，促进粗大运动的恢复。针刺足三里配合常规PT训练、按摩、水疗给予营养神经药物等治疗，能有效促进脑瘫患儿粗大运动功能的康复。

　　小儿脑瘫康复治疗对患儿家庭和社会都有着非常重要的意义。应用针灸作为我国传统特色的治疗方式，逐渐在全球得到推广运用，并为世人认可，在功能恢复方面针灸也有其独特的疗效。结合本研究证明在脑瘫患儿恢复治疗中，尽早加入针灸治疗对功能恢复有重要作用。

　　参考文献

　　1、李仲智、申坤玲主编；北京儿童医院内科诊疗常规（下册）【M】，人民卫生出版社，2010，303～307。

　　2、李初阳、史惟、周美琴等；脑瘫粗大运动功能分级系统修订扩展版(中文版)的信度和效度研究【J】，中国康复理论与实践， 2011 ，17（12），1112。

　　3、李树春，李晓捷，姜志梅等，儿童康复医学【M】，人民卫生出版社，2006年7月第1版，179。