一、    术前处理规范

　　1.   术前准备： ①思想准备，包括与患者本人和患者家属的谈话，让患者充分认识和理解手术的目的和风险。②病人准备，在拟手术前的1～3天，进行适当的药物和透析治疗，让病人一般情况显著改善，能顺利承受手术。术前１日给患者按外科腹部手术的要求做准备，尤其要嘱患者排便或为其通便。手术当日令患者排空膀胱。通便和排空膀胱都是为了保证导管置入顺利。手术当日可以预防性应用抗生素。根据患者的需要选用合适的导管。③切口和出口的定位：最好使出口避开瘢痕、系腰带部位和皮肤皱褶，确定好的位置在患者坐位时进行标记。切口一般定位在经旁正中或侧腹，这中定位可使深层涤纶套位于腹直肌内或腹直肌下。因肌肉组织血管丰富，有利于纤维组织长入涤纶套内。旁正中位置还可提供更好的结构支持，并且周围形成强有力的纤维包裹，减少腹膜透析渗液的危险。以耻骨联合上缘作为切口的体表定位标志，根据患者的身高和距耻骨联合的距离适当上下调整腹膜入口的位置。如用Tenckhoff直管，内涤纶套至末端为15cm，建议定位在腹正中线旁开2.0cm耻骨联合上缘10.0cm左右为插管位置。而卷曲管内涤纶套至管最低点为16.0-18.0cm，可定位在耻骨联合上缘12cm左右为插管位置。隧道出口一般水平或稍微向下，外涤纶套距出口1.5-2.0cm.④手术同意书，在与患者及其家属充分沟通的基础上签写手术同意书，手术同意书不得照搬模版，必须在模版基础上结合患者的具体病情进行修改，作到切合患者实际，同意书应让签字人全文阅读或医生全文读给签字人听，真正做到签字人知晓手术的意义和风险。第三军医大学新桥医院肾内科陈枫

　　2.   手术通知单： 需有二线老师签字，方可送到手术室，否则视为无效通知。

　　3.   手术者资质： 需科室宣布的有相应手术资质人员参与，方可施行相关手术。否则视为违反医疗操作常规。

　　二、    术中处理规范

　　1.   患者体位：患者取平卧位。

　　2.   患者麻醉：用2 %利多卡因局部麻醉

　　3.    手术过程： 在局麻下切开皮肤，钝性分离皮下组织，纵行剪开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌。在腹直肌后鞘和（或）腹膜上作一小切口，以仅能通过腹膜透析管为度，否则容易渗液。用止血钳钳起腹直肌后鞘和（或）腹膜，在辨明无误钳肠管或大网膜后，沿切口周围作一圈荷包线，确认未缝住大网膜或肠管，否则可能会出现腹膜透析管移位及粘连。腹水较多时，先放出一些，以减少张力。导管置入前，应将涤纶套充分地用无菌盐水浸泡，挤压出其内的气体，以易于组织与涤纶套粘连，减少渗漏及感染发生的几率，并以少量肝素溶液冲洗管腔。将金属导丝插入腹膜透析管内（放置导丝时，注意远端留出约2.0cm，以免金属导丝末端损伤腹腔脏器）以协助透析管从手术口向膀胱直肠窝（女性为子宫直肠窝）徐徐放入。轻提腹膜，将腹膜透析管沿腹壁轻柔向下插入，患者有尿意或有阻力时，向后退2.0-3.0cm，再向斜下插入，有落空感即可。在放入导管时，要问患者的自我感觉，如患者觉会阴部有坠胀感或便意，则表示放入的透析管位置是合适的。如患者觉会阴部疼痛明显，表示导管插入过深，可缓慢推出0.5-1.0cm，以会阴部无明显不适为宜。如果放入透析管遇到阻力，可能是网膜缠绕或透析管触到肠襻，此时应退出，改换不同角度再插。导管到位后固定住内涤纶套，向后轻轻退出导丝，经导管注入生理盐水50-100ml。注水后若未出水，不宜回抽，否则可能吸入大网膜，未出水时可再注水100-200ml左右若仍然出水不畅，可拔出腹膜透析管，重新置入。如果导管位置恰当，则患者仅感有便意无痛苦，且盐水引流顺畅，可成线状。很多患者在插管时没有任何感觉，也没有落空感，但只要插管方向正确，没有阻力，引流盐水通畅，也说明透析管放置的位置合适。接下来可向上轻提腹膜，在内涤纶套下收紧荷包，注意不要扎住大网膜。打第一个结时，轻拉腹膜透析管以检查是否扎紧再次试水，检查是否渗水、出水是否通畅。若腹膜撕裂，可行修补。试水不通畅，注意荷包结扎是否太紧。将内涤纶套埋入腹直肌内，先缝合前鞘上端1-2针，针距约5mm，可减少切口疝的发生。然后再由下向上缝合，使管按其自然方向上行，可减少腹膜透析管移位的发生率；而且即使出现腹膜透析管移位，也可以教容易复位。然后在隧道针牵引下，于切口左侧顺着透析管的自然走向，在腹壁脂肪层构建皮下隧道（通常用隧道针完成），引出腹膜透析管，外接钛头及短管。检查导管无扭曲和移位后，缝合皮下脂肪和皮肤切口，然后用纱布盖好切口和出口。安装好钛接头和短管。

　　三、    术后处理规范

　　1、注意事项：术后当日进食半流质饮食，卧床休息，监测心电、血压。

　　2、出血：如大量进行性出血多系损伤内脏所致，应及时停止透析并作适当处理；及时通知住院总及手术医生，必要时到手术室处理；如手术切口小量渗血，可给予加压包扎应，严密观察，仍可继续透析。

　　3、透析液渗漏：可以在术中从透析管周围漏出，也可能在术后自切口漏出；常见于腹膜荷包缝合不严密，透析管放置过浅或外移，如发现从切口漏液，应立即缝合，包扎；如漏液严重，则应重新手术置管。

　　4、引流不畅：多由于粘连或肠管、大网膜阻塞透析管孔所致，应用肝素盐水反复冲洗；如仍旧无效，则应停止透析。行腹部平片，查看是否透析管漂管移位，必要时考虑重新置管。