尿路感染的相关知识

【概述】

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是指各种病原体入侵泌尿系统引起的感染性疾病。UTI的病原体主要是细菌，也可为真菌、病毒、支原体和寄生虫等。UTI是临床常见病、多发病，可发生于所有人群，多见于女性，尤其是育龄期妇女。约20%～30%的妇女在其一生中曾患过UTI，男性发病较少，其中婴幼儿、老年人、肾移植患者、尿道结构或功能异常者容易患病。中国中医科学院广安门医院肾病科占永立

一、尿路感染的分类

（一）上尿路感染和下尿路感染

上尿路感染主要是指肾盂肾炎、肾脓肿及肾周脓肿；下尿路感染主要是指膀胱炎、尿道炎及前列腺炎。

（二）复杂性感染和非复杂性感染

分清这两者在尿路感染的诊断和治疗上十分重要，因为两者在治疗和预后上有明显的不同。复杂性感染是下列情况下出现的尿路感染：①存在尿路结构异常（如梗阻、多囊肾、结石、保留导尿等）；②存在尿路功能异常（如脊髓损伤、糖尿病或多发性硬化引起的神经性膀胱）；③肾实质性损害；④系统性疾病导致患者免疫力低下（如糖尿病、艾滋病等）。

（三）初发感染和再发感染

初发感染是指首次发生的UTI；再发感染指过去6个月内至少≥2次或1年内至少≥3次发生急性非复杂性尿路感染。

（四）无症状性菌尿

指病人临床上无尿路感染症状，但不同日2次以上清洁中段尿培养细菌数均≥105/ml，且为同一菌种。

（五）急性尿道综合征

指有尿频、尿急、尿痛，但无真性菌尿，其中70%为尿路感染，常伴有脓尿，多为沙眼衣原体、真菌、结核菌等感染所致；其余30%无明确的致病微生物，常不伴有脓尿，可能与局部刺激有关。

二、流行病学特点

UTI总人口的发病率为1%～2%，其中主要为女性，男女之比为1:10。

【发病机制】

一、病原体

最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠杆菌最常见，占所有尿路感染的70%以上，其他依次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单孢菌（绿脓杆菌）和葡萄球菌。

二、尿路感染的途径

（一）上行感染

通常尿路感染是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾脏引起感染。健康人尿道口周围有细菌寄居，这些细菌来自粪便污染。女性因尿道较短，快速排尿后的终末尿液被尿道口周围的细菌污染，被污染的尿液在膀胱收缩终了后，又被吸回膀胱；性交时可将女性尿道口周围的细菌挤进膀胱；尿失禁状态下，膀胱与尿道口间存在有连续的液体，细菌更易上行至膀胱；医源性的逆行性操作直接将细菌带入膀胱。

肾盂肾炎的发生则是感染的细菌尿液再从膀胱逆行上升至肾盂所致。其机制可能与输尿管返流有关。然而，即使没有返流的情况，膀胱和肾脏之间存在尿液相连，也可因致病菌的纤毛与尿路黏膜附着，而上行到肾。

（二）血行感染

较少见。身体各部位的感染灶，如扁桃体炎、皮肤疖、痈等，中耳炎、龋齿等感染病灶内的细菌可直接由血行传播至泌尿生殖系器官，常见为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者。

（三）淋巴感染

膀胱、输尿管及肾脏的淋巴管是相通的，升结肠与右肾之间有淋巴管相通，致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播至泌尿生殖系器官，如肠道的严重感染或腹膜后脓肿等，是更少见的一种感染途径。

（四）直接蔓延感染

由于邻近器官感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症，或外来的感染。外伤导致尿路与皮肤相通引起的尿路感染罕见。

三、尿路自身的防御机制

虽然细菌可进入膀胱，但并不都引起尿路感染，这主要是尿路本身存在有防止细菌粘附、抑制细菌生长的机制。主要有：①尿道口、外阴的皮肤和黏膜分布的正常菌群如乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等可抑制病原菌生长；②尿路通畅时，排尿、尿流的机械性冲洗作用；③男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用；④尿路黏膜有杀菌能力，可分泌有机酸和IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌。如尿中Tamm-Horsfall蛋白能抑制细菌与尿路上皮的受体结合，并阻止细菌粘附于上皮，尿中低聚糖和膀胱表面的粘多糖能阻止细菌粘附于尿路上皮；⑤尿中pH值低，内含高浓度尿酸和有机酸，尿过于低张和高张，均不利于细菌生长；⑥尿道上皮细胞基因控制的血液抗原可以抵抗细菌粘附。

四、易感因素

（一）尿路梗阻

常见尿路器质性梗阻（如结石梗阻、肿瘤压迫等）或功能性梗阻（如膀胱输尿管返流）；尿中有异物存在（如结石、停留导管等）；或肾实质病变（如糖尿病肾病、多囊肾等）。尿感发病率较无梗阻者高12倍。

（二）尿路畸形及尿路结构异常

如多囊肾、马蹄肾、肾发育不全及其它发育异常；肾盂、肾盏、输尿管、尿道畸形；膀胱输尿管逆流，则更易遭受细菌侵袭。

（三）尿路检查及使用器械

如导尿或留置导尿、膀胱镜检查、逆行肾盂造影等。据有关统计，一次导尿，尿路感染发生率1%～3%；留置导尿管1d感染发生率达50%；留置导尿管3～4天感染可达90%以上；长期留置尿管不可避免地出现菌尿，其中2%～4%可发生严重的败血症。

（四）尿道内或尿道口周围的炎症病灶

妇科炎症、尿道旁腺炎、细菌性前列腺炎等均易引起尿路感染。其中细菌性前列腺炎是青年男性尿路感染最常见的易感因素。

（五）机体抵抗力差

如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿痛及先天性免疫缺陷或长期应用免疫抑制剂治疗等。糖尿病患者发生尿路感染的危险性增加，可能与糖尿病糖代谢紊乱导致尿糖浓度增加、白细胞功能缺陷、肥胖倾向、外阴炎、糖尿病肾病等有关。

（六）不同性别的易感因素

女性尿路感染的发生率远远高于男性，这与女性局部解剖生理有密切关系。如：女性尿道短（3～5cm）、直且宽，尿道括约肌作用较弱；尿道口与肛门和阴道接近；月经期外阴部细菌易滋生繁殖；性生活时尿道外口受压内陷或创伤；妊娠期肾盂、肾盏和骨盆入口以上部位的输尿管扩张，后期子宫增大，压迫输尿管造成梗阻因素；产后阴道及子宫创伤、感染、抵抗力降低；更年期后，雌激素减少致尿道口上皮结构，黏膜发生退行性变，IgA及有机酸分泌减少，对细菌抑制能力下降等。此外，伴发慢性妇科疾病（如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎及附件炎等）时细菌均可经淋巴途径感染或分泌物污染尿道。

年龄小于50岁的男性很少发生UTI，但有尿路结构异常或功能异常者、同性恋、艾滋病患者则UTI较为常见。年龄大于50岁的男性泌尿道感染常合并前列腺肥大引起的尿路梗阻或病原体直接侵犯前列腺。

五、细菌的致病力

细菌进入膀胱后，能否引起尿路感染，与其致病力有很大关系。

【临床表现】

一、症状表现

（一）下尿路感染

典型的急性下尿路感染常表现为急性膀胱炎，主要有尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）及排尿不适，一般是由膀胱三角区及后尿道炎刺激所致。一般无发热及肾区疼痛。急性膀胱炎多由上行感染所致，同时伴有急性尿道炎。尿急多伴有尿痛，即排尿时膀胱及尿道部位的灼痛。部分患者排尿终末有中下腹痛。尿检查可以发现尿液浑浊，尿中白细胞增多，偶有血尿（镜下血尿及肉眼血尿）。

反复发作的UTI达1年以上，则称为慢性UTI。慢性UTI在其病程的某一阶段也可以急性发作。慢性膀胱炎表现为长期反复出现尿频及尿急症状，但症状较轻、较缓和，有时也可急性发作。尿中可查见少到中量脓细胞。多有急性膀胱炎史。其中许多患者伴有结石、畸形或其它梗阻因素存在，故应作进一步检查，以及时发现其病因、诱因或并发症。

（二）急性上尿路感染（急性肾盂肾炎）

典型的急性上尿路感染（即急性肾盂肾炎）的症状为寒战、高热、腰痛，可以伴尿频、尿急、尿痛及排尿不适等下尿路感染的症状，肾区叩击痛明显，血白细胞计数多增高，可有血尿及脓尿，尿中可发现白细胞管型。常有恶心、呕吐，部分患者可有夜尿增多，菌血症较多见。

典型患者常有三组临床表现：①尿路刺激症状，即尿频尿急尿痛。②全身症状：包括发热、寒战，乏力，纳差，可有恶心、呕吐，或有腹痛，血中性粒细胞增多，有时易误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎等急腹症。复杂性急性肾盂肾炎常可发生败血症，糖尿病患者可以出现急性肾乳头坏死，脱落的肾乳头阻塞输尿管，常导致严重的败血症或急性肾功能不全。③局部症状：一侧或双侧肾区疼痛，脊肋区有叩击痛及压痛，此外在季肋点（肋缘与锁骨中线的交叉点）和上输尿管点（腹直肌外缘平脐处）可有压痛点。

在临床实际工作中，有许多患者症状很不典型，很难区分上、下尿路感染。下尿路感染可以没有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状；急性肾盂肾炎也可以没有发热及肾区疼痛。在有下尿路刺激症状并有真性菌尿的患者中，只有50%～70%感染局限于膀胱，其余30%～50%的患者存在隐匿性的上尿路感染。因此在临床工作中对于单纯表现为下尿路感染的患者，也需警惕隐匿性上尿路感染的存在。

（三）慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎是指慢性间质性肾炎伴有肾脏瘢痕形成和反复泌尿道感染。对儿童时期就反复发生尿路感染并伴有尿路结构异常的患者来说，几乎全部都患有慢性肾盂肾炎。对于并无泌尿道生殖结构异常，但反复泌尿道感染发作的患者来说，较少引起慢性肾功能不全。

慢性肾盂肾炎临床表现可分为五种类型：①反复发作型：此型症状较为典型。患者反复发作尿路刺激症状，伴有菌尿。常有低热、轻度或中等程度肾区痛。②长期低热型：长期低热，同时有头晕、疲乏、体重减轻及食欲减退等症状，无尿路刺激症状，有时误诊为结核或其它慢性病。③高血压型：有尿路感染病史，主要表现为以头晕、头痛及乏力为特征的高血压症状。可伴有蛋白尿和贫血，肾功能可有减退，常无尿路刺激症状，可有间歇性菌尿或无菌尿。④血尿型：少数以反复发作血尿为特征，尿暗红而浑浊，多伴有腰酸和背痛，血尿可自行消退，尿中红细胞形态一般均正常。⑤无症状菌尿型：患者无全身症状及尿路刺激症状，尿液可检出大量细菌和少量白细胞。

二、实验室检查

（一）血、尿标本检查

1.尿常规检查 UTI时尿镜检可以发现白细胞增多，过去认为新鲜离心尿沉渣镜检WBC≥10个/高倍视野为脓尿。现在多采用定量计数法，新鲜非离心尿用血细胞计数盘检查，WBC≥10/ml为脓尿。脓尿提示尿路感染，其敏感性及特异性均为75%。UTI时尿中还可以有红细胞，但如有大量扁平上皮细胞则提示采集标本时受到污染。

2.尿细菌涂片 其特点是快速、简便、可靠。方法为用离心尿沉渣或非离心尿沉渣镜检，可以进行革兰染色或亚甲蓝染色，甚至不需要染色直接镜检，细菌数≥1个/高倍视野为阳性（应连续观察10个视野）。阳性者进行清洁中段尿培养，约80%菌落计数≥105/mm3，尤其是离心尿沉渣革兰染色法相符率可达97%。

3.尿细菌培养 清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥105/ml为真性菌尿，表明为尿路感染而不是采集标本时造成的污染。但近来发现按这一标准诊断UTI的敏感性只有50%。现在认为在其它几种情况时，也可以诊断真性菌尿（表3-3-1）。

表3-3-1真性菌尿的诊断依据

A.

有泌尿系感染症状的女性

清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥105/ml（杆菌）

清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥102/ml（非杆菌）

B.

有泌感症状的男性

清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥103/ml

C.

无泌感症状的患者

清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥105/ml（连续2次）

D.

有泌感症状的患者

经耻骨上穿刺采集标本培养成有菌落生长

E.

保留导管的患者

清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥102/ml

4.肾功能检查 应注意及时检查血尿素氮（BUN），血肌酐（SCr）及肾小管功能，防止急慢性肾功不全及肾小管酸中毒的漏诊。

（二）影像学检查

1.X线尿路检查 包括尿路X线平片、静脉肾盂造影、逆行尿路造影、排尿时的膀胱输尿管造影等，其目的为了解尿路情况，以明确是否需要外科手术治疗或改变治疗方案。对于初次发生的女性尿路感染原则上不做X线尿路检查；对于反复发作的女性UTI，如果抗生素治疗效果不好，或有持续血尿，或怀疑肾乳头坏死、肾周脓肿、肾肿瘤时，则应进行X线尿路检查。

2.B型超声检查 可以发现尿路的结构异常，如梗阻、肾盂积水、多囊肾等，简便、可靠，病人容易接受，尤其适合于儿童，应作为儿童及成人UTI的常规检查。

3.其它 对于较复杂的病例可以考虑进一步做CT、磁共振或核素显像检查。

【诊断与鉴别诊断】

一、尿路感染的诊断

（一）诊断标准

基本按照1985年第二届全国肾脏病会议通过的标准执行。

1.正规清洁中段尿（保证尿液在膀胱存留4～6h以上） 细菌定量培养≥105/ml。

2.参考离心中段尿沉渣镜检 白细胞数>10/HP，或有明显尿路刺激症状。

具有前2点可以确诊，如无2，再做尿培养菌落计数，仍≥105/ml，且为同菌种，可确诊。或：

3.行膀胱穿刺尿培养 阳性（无论多少），可以确诊。

4.如行尿培养有困难，可用治疗前的晨起清洁中段尿 正规法离心取尿沉渣，行革兰染色油镜检查，如细菌数>1个（油镜视野），结合临床可以确诊。

5. 尿定量培养在104～105/ml之间 应复查，如仍在104～105/ml之间，可结合临床做诊断或行膀胱穿刺尿培养。

膀胱穿刺尿定量培养阳性（不论菌落数量多少）为诊断尿路感染的金标准。

（二）诊断程序

1.了解患者个人信息 包括年龄、性别、身高体重、易感因素的存在及伴发疾病，如糖尿病、肾血管病、尿路结石、尿路梗阻、返流性肾病、血液病、免疫缺陷等。

2.掌握病史 包括过去史、现病史、个人史、家族史等，其中有与发病相关联的诊断信息。

3.分析临床表现 包括全身及局部的症状、体征等。

4.各种诊断技术的运用 包括常规诊断技术如尿沉渣镜检、中段尿培养、尿涂片革兰染色等及各种特殊检查，尽可能快速、准确、经济地做出判断。特殊情况下可行肾活检，依靠病理标本明确诊断。

（三）鉴别诊断

尿路感染主要与下列疾病相鉴别：

1.非细菌性尿频-排尿不适综合征。是指有尿频、排尿不适，而多次定量培养阴性，而又排除了假阳性的可能性。外表看来“健康”的人群，如以尿急、排尿不适为主诉，则约70%有脓尿和菌尿的患者是真正的尿路感染患者，而另约30%的患者，是尿道综合征。该综合征两种情况：①有白细胞尿者，在排除肾结核后，可拟诊为微生物所致之尿道综合征，其病原体多为沙眼衣原体等微生物；②无白细胞尿者，多为非微生物所致之尿道综合征，其病因未明，可能是一种焦虑性精神状态。

2.肾结核 有些尿路感染以血尿为主要表现，膀胱刺激征明显，易误诊为肾结核。但肾结核的膀胱刺激征更突出，晨尿结核杆菌培养可阳性，而普通细菌培养为阴性。尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征。部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶以及抗结核治疗有效等可资鉴别。但要注意，肾结核常可与普通尿路感染并存，因此，如尿路感染患者经积极抗菌治疗后，仍有尿频-排尿不适症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核存在的可能性，宜作相应检查。

【西医治疗】

一、尿路感染的治疗原则

（一）治疗前首先对感染部位、性质以及是否存在易感因素作初步判断。

（二）优先考虑中药治疗，在纯中药不能治愈的情况下才考虑应用抗生素治疗，反对滥用抗生素。

（三）应在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰染色检查以明确诊断，同时进行药敏试验，以进一步指导治疗。

（四）合理的治疗方案是在获得最佳疗效的前提下，不良反应少，价格便宜。在无药敏实验结果时，应选用对格兰染色阴性杆菌有效的抗菌药物，如有效则不必改药。目前可用于治疗尿路感染的抗生素包括：青霉素类、甲基苄氨嘧啶（TMP）、复方新诺明、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素和亚胺培南（亚胺硫霉素）、氨曲南等。由于氨苄西林（氨苄青霉素）、第一代头孢类抗生素耐药菌株明显增加，故不宜作为治疗尿路感染的一线经验用药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路感染细菌敏感，可作为一线经验用药。第三代头孢类、亚胺培南和氨基糖苷类抗生素可作为复杂性尿路感染的经验用药。氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，一般采用单剂注射后改为其它抗生素口服，可保持其疗效而减少其副作用。

（五）抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其它致病微生物感染（如真菌、结核等）以及是否存在梗阻、结石等复杂因素。近年来磺胺类药物和喹诺酮类抗生素的耐药株有所增加，尤其在老年人。故复杂性尿路感染、长期留置尿管和先前用过喹诺酮类抗生素者，治疗前尽可能作尿定量培养，以期了解致病菌及其药敏情况。近年发现某些肠道细菌如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌及绿脓杆菌等可产生超广谱β-内酰胺酶，能水解第二代头孢菌素，并对庆大霉素、复方新诺明、环丙沙星、阿莫西林（羟氨苄青霉素）、拉维酸钾（棒酸钾）等抗生素有交叉耐药，仅对亚胺培南敏感，应引起临床医生重视。

（六）临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗程结束后1周和1个月复查，以观察是否已治愈。

（七）尿路感染的治疗应根据尿感的不同类型予以不同的治疗。

（八）在合理应用抗生素的同时，应配合非抗生素治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏尿路自身的局部防御机制、调节尿pH值等。

（九）鼓励患者多喝水，勤排尿，不憋尿，以降低髓质渗透压，提高机体吞噬细胞的功能，并冲洗掉膀胱内的细菌。有发热等全身感染症状者应卧床休息。

二、根据不同类型治疗

（一）急性下尿路感染的治疗

单纯性膀胱炎时，感染只局限于膀胱的浅表黏膜，有效的治疗取决于尿中抗生素的浓度，而与组织中抗生素的浓度无关。现在对于女性急性单纯性膀胱炎多采用短程疗法，即口服抗生素3天。常用的抗生素有甲氧苄啶――磺胺甲f唑（TMP-SMZ）和氟喹诺酮类（如诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星）。有人曾主张单剂疗法，但是由于不能有效地清除肠道及阴道中寄生的尿路致病菌，因此复发率较高；而疗程超过5天不仅产生耐药菌的机会增加，而且疗效无明显提高。β-内酰胺类抗生素因为耐药菌较多，并且可以破坏肠道和阴道中正常菌群的生长而促进尿路致病菌的生长，因而疗效相对较差。

必须强调，短程疗法只适用于尿路浅表黏膜的感染，而对于下列情况则不适用：①肾盂肾炎；②男性UTI；③病程超过7天；④同时存在尿路结构或功能异常；⑤免疫抑制状态；⑥保留尿管；⑦存在耐药菌感染的可能时。女性单纯性膀胱炎治疗前可不必做尿培养，如果患者症状缓解，则表明治愈；如果症状持续存在，则应进一步做尿培养，培养阳性再根据药敏试验结果再治疗14天；如果培养阴性，但镜检有脓尿，则应怀疑为沙眼衣原体感染引起的急性尿道综合征，可采用四环素或磺胺治疗7～14天，同时要治疗其性伴侣，否则会出现交互感染。

孕期妇女急性尿路感染的治疗与其他女性相似。对于无症状性菌尿、急性膀胱炎可以采用短程疗法。应选择对胎儿安全的抗生素，如头孢菌素类和青霉素类，而磺胺类、喹诺酮类、甲氧苄啶、呋喃妥因、四环素等不宜使用。

男性急性尿路感染不适合单剂疗法，一般采用TMPco或氟喹诺酮类治疗2周。对于常规治疗后再发感染的病例，应高度警惕前列腺炎。细菌性前列腺炎的治疗比较困难，主要由于部分抗生素较难通过前列腺上皮细胞进入前列腺液，另外反复的感染常伴有结石或钙化，可阻断前列腺液的排出。因此治疗上更应积极。对于急性前列腺炎多先静脉使用抗生素，经过1～2周症状缓解后，可改为口服抗生素4～6周，部分病例则需治疗12周以上。口服抗生素以复方甲氧苄啶或氟喹诺酮类疗效较好，也可根据药敏选择其它抗生素。对于反复发作的病例，可以考虑长期口服小剂量敏感抗生素预防性治疗。

（二）急性肾盂肾炎的治疗

急性肾盂肾炎与膀胱炎不同，是深部组织感染，常有菌血症，甚至脓毒血症，应迅速控制感染中毒症状。因此，有效治疗不仅需要尿中抗生素浓度较高，也需要较高的血药浓度。具有全身中毒性症状的急性肾盂肾炎患者应当住院静脉内抗生素治疗。除了询问本次感染的复杂因素外，还应尽快对水和电解质状况予以调理。静脉补液可增加尿量，并纠正由于发热及尿浓缩功能丧失而引起的容量不足。在获得尿培养、血培养结果，并参考尿液分析及革兰染色结果后，即可对患者最可能的病原菌实施治疗。

治疗常分为两步：首先静脉使用广谱抗生素迅速控制感染中毒症状，然后口服抗生素直至痊愈。治疗前应常规做清洁中段尿培养，然后立即静脉给予广谱抗生素。可供选择的抗生素很多，如氟喹诺酮类、头孢菌素类、氨曲南、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制药等。体温正常24h后，口服TMP-SMZ或氟喹诺酮类，疗程14天。

目前适用于治疗急性肾盂肾炎的药物，不仅有第二、三、四代头孢菌素，有较新的抗菌制剂氨曲南、依米配能，还有β-内酰胺酶抑制药联合治疗诸如联合治疗诸如替卡西林加克拉维酸等。这些制剂的优点在于既具有抗革兰阴性杆菌（包括假单孢菌属）耐药菌株的良好疗效，又避免了氨基糖苷类抗生素的肾毒性。上述药物治疗对医院内感染引起的肾盂肾炎尤其有效。喹诺酮类药物诺氟沙星（氟哌酸）和环丙沙星对治疗泌尿道感染具有极好的抗菌活性和药动学特征。肠球菌引起的泌尿道感染一般应用氨苄西林（氨苄青霉素）治疗即可取得良效，但对合并败血症者则需加用一种氨基糖苷类抗生素。腐生葡萄球菌感染对复方磺胺甲f唑、氨苄西林或万古霉素治疗均很敏感。

在急性肾盂肾炎的治疗中，静脉内给予抗生素应持续退热48h，然后给予有效的口服抗菌药物至少2周。对有尿路感染反复发作或伴有泌尿道结构异常的患者来说，抗菌药物应持续4～6周。一般如经过恰当的抗菌治疗，72h内病人即可退热；如果72h后仍不退热，则需做进一步检查，以除外局部化脓性感染（如肾内或肾周围脓肿，肾乳头坏死等）或泌尿道梗阻。肾脏CT或超声检查对脓肿的诊断可提供很好的信息，对脓肿的经皮引流也有指导作用。

对无并发症的肾盂肾炎可应用多种抗菌药物进行治疗。肠道外给予氨苄西林。头孢唑啉（先锋五号），或口服复方磺胺甲f唑，都是较好的选择。对伴有革兰阴性菌败血症的严重感染病例，或者院内感染（如假单胞菌感染）时，则除了β-内酰胺类药物外，还可联合应用氨基糖苷类抗生素。抗菌治疗方案可根据致病菌药敏试验结果作进一步调整。好的治疗方案应当是应用最简单、最有效、最价廉的。急性肾盂肾炎抗菌治疗停用一周以后，应及时随诊做尿培养。如发现较顽固的感染，则抗菌治疗应持续4～6周。

如果急性肾盂肾炎系复杂性UTI引起，则致病菌谱广，耐药菌多，而且常由于尿路结构的异常使抗生素治疗的效力降低。除了抗生素治疗外，关键在于外科手术解除梗阻，或去除异物。由于复杂性尿路感染的致病菌谱广和耐药菌感染的机会多，治疗前一定要做尿培养。在培养结果出来之前使用广谱抗生素，待培养结果出来后可以根据药敏调整抗生素。急性期过后改为口服抗生素治疗2周。如果同时行手术治疗，疗程则应延长至4～6周。对于反复发作的感染可考虑长期口服小量抗生素预防性治疗。

反复发作的尿路感染，无论男性或女性，均应由泌尿外科检查除外泌尿道可治性的结构异常。如果急性肾盂肾炎系感染复发和重新感染，则疗程往往较长。对于感染复发，一般根据药敏试验结果选择适当的抗生素治疗6周以上。对于重新感染，除了治疗每次发作外，还应采取预防性治疗。在采取预防性治疗前，应先去除易感因素，如使用子宫帽、杀精子的避孕膏等，性交后立即排尿可以清除由于机械挤压进入尿道的病原体。如仍无效，则可以给予复方磺胺甲f唑半片睡前服，3次/周，对于部分患者可考虑性交后服药。小剂量氟喹诺酮类也可以起到同样的效果。此外，呋喃妥因50mg睡前服，或乌洛托品+大剂量维生素C口服（酸化尿液）等也有一定的疗效。预防性治疗的疗程一般为6个月。

（三）慢性肾盂肾炎的防治

慢性肾盂肾炎的最佳治疗是防止其发生。应当对泌尿道结构异常及时进行诊断和治疗，防止慢性肾盂肾炎的发生。儿童尿路感染、成人男性或女性反复发作的泌尿道感染、以及伴有肾功能损害的患者，均应做详细的泌尿外科检查，以及早发现可治性的泌尿道梗阻性损害。

对伴有多种泌尿生殖系结构异常的患者，要完全控制尿路感染常难达到。值得推荐的治疗方法是：在急性感染期间给予抗菌治疗10～14天以消除症状，并预防全身性感染。较长时间的抗菌治疗对尿感反复发作并伴有肾瘢痕的患者有时可以收到疗效。口服6～12周的复方磺胺甲f唑，或一种喹诺酮类药物，或服用孟德立胺使尿液酸化，常可奏效。但持续性治疗不值得提倡，因为这种治疗可产生选择性抑制，因而产生对抗菌素抗药的菌株。

如出现慢性肾功能不全、贫血、高血压等，则及时给予相应治疗。

三、尿路感染的预防

尿路感染的致病入侵途径主要是上行性感染，故预防的方法如下：

（一）坚持每天多喝水，每2～3小时排尿一次，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖，这是最实用有效的预防方法。

（二）注意阴部的卫生，以减少尿道口的细菌群，特别是女性患者，在月经、妊娠和产褥期，尤应注意。男性如包皮过长，应注意清洁，包茎应矫治。

（三）尽量避免使用尿路器械，必要时要严格无菌操作。在尿路器械使用48小时后，宜作尿细菌定量培养，以观察有无尿路感染发生。在用尿路器械之前已有细菌尿者，应先控制感染。以往有反复尿路感染史或尿路异常者，在尿路器械检查前后48小时宜服用抗生素预防感染。

（四）必须留置导尿管时，在头3天给予抗菌药可延迟尿路感染的发生，但如3天后才开始服药则无预防作用。

（五）与性生活有关的反复发作的尿路感染，于性生活后宜即排尿，并按常用量内服一个剂量的抗菌药作预防。据Asscher统计，有效率可达80%。

（六）在尿路感染发作较频的妇女，如能每晚服一个剂量的抗菌药预防，也可减少尿感复发率。预防性服抗菌药，可任选复方新诺明、呋喃妥因、阿莫西林或头孢霉素等药物中的一种。如无副作用，可用至1年以上。

【中医治疗】

按照中医治未病大法的精神，尿路感染不仅发作期需要治疗，缓解期也需要治疗。发作期与缓解期属于本病的不同阶段，因此临床采用发作期清利湿热，缓解期补益脾肾，重点在于缓解期的中医序贯疗法，使尿路感染的标与本都得到治疗。

一、发作期

包括急性尿路感染和慢性尿路感染急性发作期，临床上以尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，腰痛，或发热恶寒，偶见血尿为特征，舌质红苔黄腻，脉滑数。

1.膀胱湿热

主证：小便频数，短涩刺痛，点滴而下，急迫灼热，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或发热恶寒，口苦呕恶，或腹痛拒按，或大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。为湿热毒邪，蕴结膀胱，气化失司，水道不利所致。

治法：清热解毒，利湿通淋。               

方药：白花蛇舌草30g，土茯苓30g，连翘20g，蒲公英20g，山栀子15g，黄芩15g，q蓄15g，瞿麦15g，泽泻15g，滑石30g，乌药15g，生地15g。

2.肝胆郁热

主证：寒热往来，口苦咽干，心烦欲呕，不思饮食，尿频而痛，溺色黄赤，少腹胀痛，舌红苔微黄或腻，脉弦数。为湿热侵犯肝胆，少阳枢机不利所致。

治法：清泻肝胆湿热。

方药：龙胆草10g，柴胡12g，泽泻12g，车前子15g（布包），通草6g，生地12g，当归15g，山栀子10g，黄芩10g，甘草6g。

3.三焦湿热

主证：寒战高热，午后热甚，身重疼痛，胸闷不饥，口干不欲饮，脘腹痞满，时感恶心欲吐，小便浑浊，尿时涩痛，舌苔厚腻或黄腻，脉濡数或滑数。为湿热之邪，侵犯三焦，湿热阻滞，气化不利所致。

治法：宣利三焦，清化湿热。

方药：杏仁10g，生薏苡仁30g，白蔻仁12g，厚朴10g，制半夏9g，白通草6g，滑石30g，竹叶9g，猪苓15g，白头翁15g

二、缓解期

急性症状已缓解，病程在6个月以上，排尿不适不甚明显，感腰痛、疲乏无力，常因劳累或感冒等诱发尿路感染急性发作。

1.脾肾气虚

主证：倦怠乏力，纳呆腹胀，腰酸腰痛，尿频清长或夜尿多，大便稀软，时感小便涩滞，但不甚显著，舌淡苔薄白，脉沉细无力。为素体脾肾不足，或久病正气亏虚，湿瘀内生所致。

治法：健脾补肾，通淋祛瘀。

方药：生黄芪30g，白干参15g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，山茱萸15g，生地15g，枸杞子15g，q蓄15g，瞿麦15g，赤芍15g，丹皮15g。

2.肝肾阴虚

主证：头晕耳鸣，甚则头痛，潮热盗汗，五心烦热，口干唇燥，腰酸痛，小便短涩而黄，血压偏高，舌质偏红苔薄黄或少苔，脉沉细或弦细。为湿热久蕴下焦，热盛伤阴，湿盛壅遏，致化源不足，肝肾阴虚。

治法：滋阴清热利湿。

方药：知母9g，黄柏9g，熟地12g，山药15g，山萸肉9g，丹皮12g，茯苓15g，泽泻12g，女贞子12g，旱莲草12g，车前子10g，益母草18g。

3.气阴两虚

主证：小便黄浊涩滞，尿意不尽，或淋漓不畅，反复发作，病程缠绵，倦怠乏力，少气懒言，腰酸痛，低热口干，但不欲饮，或手足心热，舌质红舌体小苔薄白少津或少苔，脉沉细或弱。为湿热久羁，或清利太过，暗耗气阴，致气阴两虚，余邪留恋所致。

治法：益气养阴，佐以清热利湿。

山药30g，党参15g，黄芪15g，茯苓15g，麦冬30g，枸杞15g，女贞子15g，旱莲草15g，白茅根20g，车前子10g，石苇30g，萆Z15g，炙甘草6g。

4、湿热余邪

主证：时有尿频，小便黄赤，淋漓不尽，小腹不适，口干不渴，大便时干，肢体困倦，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。为余邪未尽，湿热停留，阻滞下焦，气化不利所致。

治法：清热化湿解郁

方药：栀子15g，黄芩15g，黄柏15g，泽泻15g，白茅根15g，石韦15g，萆Z15g，连翘15g，公英15g，丹参15g，乌药15g，枳壳15g

【预后】

若干前瞻性研究发现，尿路感染患者一般不会造成肾功能损害及使其血压升高。即使有肾脏瘢痕形成，也没有出现肾脏损害进行性加剧，除非同时伴有高血压、梗阻、糖尿病或滥用止痛药等。

长期研究表明，儿童一旦发生尿路感染，预后取决于最初的损害程度和是否出现蛋白尿。蛋白尿可以作为预测继发性肾小球硬化程度的一种指标。慢性肾盂肾炎是儿童最常见的高血压原因，约占儿童高血压中的30%，也是成人继发性高血压的常见原因。以前诊断为细菌尿和肾脏内有瘢痕形成的学龄期女孩，当成年和怀孕时，她们患高血压的危险性比其他人要高出三倍，患子痫的危险性也高出7倍，可见其危害性。