胆囊癌根治术（胆囊癌扩大根治性切除术）北京大学人民医院肝胆外科王东

Radical resection of gallbladder carcinoma

Extended radical resection of gallbladder carcinoma

胆囊癌简介

       胆囊癌并不罕见，60岁以上女性好发，胆囊癌的确切病因尚不清楚，一般认为与慢性胆囊炎、胆囊结石有关，可能由于结石长期慢性刺激，致使胆囊粘膜增生、变性进而癌变。胆囊癌多发生在胆囊体部，浸润型腺癌最为多见，恶性程度高，生长快，转移早且广泛，可直接浸润到邻近肝脏、十二指肠、横结肠等组织，也可转移到胆囊管及肝门周围淋巴结，尚可通过血循环转移到肺、骨等处。

       意外胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)是指因胆囊良性疾病行胆囊切除术或术后意外发现的胆囊癌，已日益引起临床关注。

       由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右，总体上胆囊癌患者中位生存期较短。近年来，由于对胆囊癌扩大根治性手术的开展，术后5年生存率已有显著的提高。

胆囊癌临床分期

       目前临床上应用较多的Nevein与Maron根据肿瘤侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期：

       I期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌；

       II期：侵及肌层；

       III期：癌组织侵及胆囊壁全层；

       IV期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移；

       V期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。

胆囊癌的手术治疗

       手术治疗的具体术式视具体病情而定：

l  病变局限粘膜者，行单纯胆囊切除木；

l  凡已侵及粘膜肌层和全层，甚至有肝门、胆总管周围及十二指肠后淋巴结转移者，则需行扩大切除术，需要将邻近肝组织切除3-5cm，靠近肝门部位的可疑转移淋巴结及脂肪组织一并清除；

l  若肝脏已有转移，则视情况行胆囊切除及肝脏楔形切除，或切除右半肝，乃至右三叶。

l  胆囊癌扩大根治术切除范围包括胆囊、胆囊床旁肝组织、肝十二指肠韧带的淋巴结清扫、胆囊癌患者胰头后淋巴结多有转移，需要一并清扫；胆囊切除后的胆囊管切缘如果有癌残留，还需做胆总管切除加胆肠内引流手术，是普通外科最为复杂的手术之一。

胆囊形态和功能

       胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因为胆囊疾病而需要切除胆囊时，对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化功能，同时机体也可通过代偿来适应。

肝脏的位置和形态

       肝脏位于右上腹，隐藏在右侧膈下和肋骨深面，大部分肝脏为肋弓所覆盖，如在肋弓下触及肝脏，则多为病理性肝肿大。

       正常肝呈红褐色，质地柔软。成人肝脏重量相当于体重的2%，肝右叶上方与右胸膜和右肺底相邻，肝左叶上方与心脏相连，小部分与腹前壁相邻，肝右叶前面与结肠相邻，后叶与右肾上腺和右肾相邻，肝左叶下方与胃相邻。

肝脏的功能

l  解毒功能：肝脏对来自体内和体外的许多非营养性物质如各种药物、毒物以及体内某些代谢产物具有“解毒功能”，在严重肝病时，如晚期肝硬化、重型肝炎，解毒功能减退，体内有毒物质就会蓄积；

l  代谢和合成功能：人每天摄入的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等各种营养物质在消化吸收后被送到肝脏，在肝脏里被分解并合成人体需要的各种物质，包括白蛋白、凝血因子等；

l  分泌胆汁：肝细胞生成胆汁后经由肝内外胆管排泌并储存在胆囊，进食时胆囊会自动收缩，通过胆囊管和胆总管把胆汁排泄到小肠，以帮助食物消化吸收；

l  造血、储血和调节循环血量的功能；

l  免疫防御功能；

l  再生功能：肝脏的再生功能强大，正常肝脏可以耐受切除70%左右的体积，剩余的肝细胞增生，得以继续维持正常肝脏功能。

切口

       胆囊癌根治术通常会选择右上腹肋缘下斜切口或反“L”型切口。

切除范围

       胆囊癌根治术的切除范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。肝脏一般切除胆囊床周围3-5 cm左右；淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定，一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结，早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。

手术前准备

l  每天适当进行有氧锻炼，这对术后康复有益，严格戒烟；

l  抽血化验，包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体、肿瘤标记物等；

l  胸片、心电图、腹部CT，MRI，PET-CT等；

l  如果存在其他系统疾病，如心、肺等器官，需做相关检查；

l  手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道；

l  手术前一天清淡饮食，手术当日凌晨起禁食水；

l  手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染；

l  手术当天早晨留置胃管和尿管。

术后

l  手术结束后，可能需要在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房；

l  胃管是经由鼻孔插入胃内，主要作用是引流胃内的消化液，预防呕吐，如果手术后每天的引流液不多，可待肠道功能恢复后(排气)拔除；

l  尿管是置于膀胱内用于引流尿液，通常在术后第2-3天拔除；

l  腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出，请每天记录引流量和颜色，正常为少量淡红色或淡黄色液体，在恢复饮食后可拔除；

l  有可能会留置T管，T管是放置在胆总管内，主要用于引流胆汁，在活动过程中注意保护，避免脱出；

l  在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管，用于术后输液和给予各种药物，当您恢复进食后可予拔除；

l  在下肢会有预防血栓形成的弹力袜，当开始下地活动后可去除；

l  止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接，允许患者自行使用止痛药物，适当使用止痛药物可以缓解在行走，咳嗽和深呼吸时的疼痛，如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助；

l  建议您早期下地活动，一般建议在术后第2-3天可开始，可以改善血液循环，预防血栓形成，促进胃肠道功能恢复；

l  患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼，同时使用雾化吸入装置，以预防肺不张和肺部感染；

l  伤口通常在术后第3天换药，如有异常出血渗液，请告知医护人员；

l  术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗；

l  通常在拔除胃管后可开始经口进食，最初可从饮水开始，然后逐渐改为流食、半流食，直至普通饮食；

l  如果最开始没有明显食欲，可以在医嘱下服用肠内营养液；

l  如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食，少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食，甚至有可能重新留置胃管；

l  少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间)，通常在3-5天内缓解；

l  多数患者在术前和手术恢复期会出现体重下降，这种情况在一段时间内不会缓解，但在出院后应争取增加体重；

如果出现下述情况需及时联系医生或护士

l  寒战或体温超过38.5℃；

l  切口红肿或有液体渗出；

l  引流管液体有颜色改变或引流量大增时；

l  腹痛加重或出现新的疼痛症状；

l  恶心、呕吐、腹泻；

l  持续便秘2-3天以上；

l  其他新发或不能解释的不适症状。

出院

       当恢复正常饮食，肠道功能正常，没有合并症出现，以及无明显不适即可考虑出院，出院前医生会给你出院建议，开出院后需要服用的药物，护士会和您核对药物，出院时间一般为术后2周左右。

特殊注意事项

l  术后最常出现的不适症状是食欲不振，腹胀，易饱感，这种情况会随着时间而不断改善，请少食多餐，不要担心体重恢复慢，最重要的是保证每天的营养均衡，要摄取足够热量来预防体重进一步下降；

l  应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物，细嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌饱食、硬食，脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪，忌过冷食物，餐后不宜过量运动；

l  胆囊癌患者宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物，包括：荞麦、薏米、苦瓜、百合、金针菜、海参等；提高食欲可吃杨梅、山药、萝卜等。

l  另外常见的不适症状是在术后容易疲劳，部分是手术原因，部分是因为术前体重下降，会随着时间改善，可通过逐渐增加活动强度来帮助改善疲劳；

l  在家休养期间，仍会感到伤口疼痛，如果需要可服用止痛药物，但止痛药物的副作用之一是导致便秘，应多饮水和进食粗纤维食物以预防；

l  体育锻炼可帮助恢复体力和改善症状，步行是最佳方法，在进行其他更剧烈运动之前请咨询医生，在锻炼时不要过度，有规律的生活，保证充足休息和睡眠；

l  手术后前6周，不适合提超过5公斤的重物，术后1个月可以开车，但服用止痛药物后不建议开车。