在2014年天坛国际脑血管病会议脑出血论坛内科治疗及影像学诊断上，四川大学华西医院神经内科，四川大学华西医院脑血管病中心刘鸣教授就“脑出血病因研究与诊治规范进展”做了精彩报告。苏州大学附属第二医院神经外科陈刚

　　迄今为止，我们国家已有的社区流行病学调查数据显示，我国每年脑卒中的发病率是116-219/10万，这是80年代所做的流行病学调查，虽然已经过去30年，但目前还没有准确的大规模的证据来代替这个数据。现在中国社区流行病学调查正在进行，在王文志教授的牵头下作为国家十二五科技支撑计划课题正在进行，可提供卒中分类新数据。

　　一、脑出血病因分型进展

　　脑出血病因分型（1）

　　¤ 高血压性与非高血压性脑出血；

　　¤ 原发性脑出血与继发性脑出血（因近年诊断方法敏感性提高、流行特点变化和新危险因素的发现而提出的分类方法）；

　　¤ 其他。

　　脑出血病因分型（2）――原发性脑出血（primary ICH）

　　1、高血压 约50%或以上；

　　2、淀粉样血管病 约30%；

　　3、原因不明 约10%以上。

　　脑出血病因分型（3）――原发性

　　¤ 高血压和脑淀粉样血管病：是对小血管壁长期影响导致其逐渐发生病理改变而发生的出血；

　　¤ 脑淀粉样血管病：老年人脑叶出血的常见病因；

　　¤ 高血压或脑淀粉样血管病相关脑出血鉴别要点：高血压病史、出血部位和影像学（磁共振梯度回波或SWI显示的微出血和铁沉积等）；

　　¤ 波士顿标准是当前使用最多的脑淀粉样血管病相关脑出血的诊断标准（年龄、病理、影像、病灶部位及数量、排除）。

　　淀粉样血管病脑出血的Boston诊断标准

　　¤ 确诊：尸检

　　¤ 有病理支持的拟诊：脑叶、皮质或皮质下的脑出血；活检或组织培养有CAA表现；排除其他诊断

　　¤ 拟诊：多发脑叶、皮质或皮质下出血（CT/MRI）；年龄≥55岁；排除其他出血原因

　　¤ 疑似诊断：单发脑叶、皮质或皮质下出血（CT/MRI）；年龄≥55岁；排除其他出血原因

　　脑出血病因分型（4）：继发性――继发性脑出血（secondary ICH）

　　动静脉畸形；动脉瘤；海绵状血管瘤；Moyamoya（烟雾病）；血液病或凝血功能障碍；颅内肿瘤；血管炎；脑梗死的出血转化；静脉窦血栓；既往药物使用；其他原因。

　　脑出血病因分型（5）：其他分型

　　Steiner等提出：

　　1、动脉病变：小、大动脉病变

　　2、静脉病变

　　3、血管畸形

　　4、止血功能障碍

　　5、其他疾病引起的脑出血

　　6、不明原因

　　脑出血病因分型（6）：其他分型――SMASH-U分型

　　基于1013例连续住院的脑出血患者资料：

　　1、血管结构病变（S）：包括动静脉畸形、海绵状血管瘤等

　　2、药物使用（M）：发病前3日之内使用过华法林（且国际标准化比值≥2.0）或全剂量肝素，或非缺血性卒中患者系统性溶栓

　　3、淀粉样血管病（A）：脑叶、皮层或皮质-皮质下出血，年龄大于或等于55岁，且排除其他病因

　　4、系统性或其他疾病（S）：全身性或其他明确病因引起的脑出血，不包括抗凝、高血压或淀粉样血管病

　　5、高血压（H）：深部或幕下脑出血，且此次发病前有高血压病史

　　6、不明原因型脑出血（U）

　　二、脑出血危险因素

　　¤ 病因处理固然重要，但很多患者在当前条件下查不出病因。原发性脑出血多存在易发生脑出血的危险因素，这些危险因素也对继发性脑出血患者有促发出血作用。

　　¤ 了解可控制的危险因素对脑出血再发的预防非常重要。

　　¤ 不同部位出血的危险因素可不相同。如脑叶出血通常认为与非高血压因素关系密切，而深部脑出血被认为与高血压密切相关。

　　¤ 脑出血可控制的危险因素主要包括高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、血脂水平、其他（如药物使用史）等，高血压仍是目前预防脑出血发生和复发最重要的可干预因素。

　　三、出血部位与病因和危险因素的关系

　　¤ 有时不能及时完善检查，脑出血部位可能是推测病因的一个线索。

　　¤ CT是脑出血首选的影像学诊断工具，并能准确获得出血部位信息。

　　¤ 探索病因和部位的关系，可以为快速推断病因，分流管理脑出血患者，尤其是再不能开展进一步检查的情况下做出恰当医疗决策提供参考依据。

　　四、脑出血病因诊断检查及影响因素

　　如何安排脑出血病因诊断检查项目？目前尚缺乏统一规范

　　¤ 脑出血诊断应尽量减少“原发性”，尽可能进行病因诊断但抢救生命不能被耽误；

　　¤ 病因诊断方法的安排长寿病情、医院及经济条件限制

　　¤ 探索一套实用而可行的病因诊断流程十分必要

　　¤ 目前对脑出血病因诊断：推测较多而缺乏相应客观数据

　　如何选择影像学检查？

　　¤ CTA：动脉瘤

　　¤ MRI：CAA；出血转化；海绵状血管瘤；颅内肿瘤

　　MRA：动脉瘤；Moyamoya

　　MRI+MRV：颅内静脉窦血栓形成

　　¤ DSA：AVM；动脉瘤；Moyamoya；血管炎；颅内静脉窦血栓

　　脑出血病因诊断方法选择

　　（1）出血时期：急性出血：MRI和CT同样敏感；亚急性/慢性出血/微出血：MRI优于CT

　　（2）潜在血管病评估：

　　¤ 无创性检查：很少有研究对其敏感性和特异性进行研究

　　CT/CTA/CTV：动脉瘤、动静脉畸形、静脉血栓形成、肿瘤等

　　MRI/MRA/MRV：海绵状血管畸形、动脉瘤、动静脉畸形、梗死出血转化、肿瘤等

　　¤ 有创性检查

　　DSA：动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、静脉血栓形成、血管炎等

　　病例检查：海绵状血管瘤、血管炎、肿瘤等

　　（3）非血管病因评估：病史/家族史、血液/毒理学分析、其他系统疾病排查等

　　美国指南病因诊断推荐意见

　　¤ 推荐迅速进行CT或MRI，以区分缺血性卒中与ICH（I类推荐，A级证据）

　　¤ CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA和MRV可帮助评价潜在的病因，包括血管畸形和肿瘤等（IIa类推荐，B级证据）

　　脑出血影像学检查影响因素

　　¤脑出血病因检查尚未引起充分重视

　　¤当前是否安排进行更多影像学检查主要根据以下因素：年龄；是否有高血压病史；出血部位

　　¤影像学检查与实验室检查应该规范化

　　五、国内脑出血规范化文件及研究方向

　　¤ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国脑出血诊治指南》（正在进行）

　　¤ 卫计委脑防委脑出血诊治指导规范（正在进行）

　　¤ 脑出血诊治专家共识（正在进行）

　　六、总结

　　¤ 我国脑出血社区流行病学准确数据缺失，正在研究

　　¤ 脑出血病因分型目前尚不统一

　　¤ 缺乏大样本连续登记病例的病因研究数据，正在进行

　　¤ 缺乏基于影像学（MRA，DSA等）的病因研究资料

　　¤ 脑出血影像学检查尚不充分

　　¤ 脑出血特殊治疗方法需要更多研究

　　¤ 规范脑出血病因检查的合理流程是必要的

　　¤ 国家十二五支撑计划课题可以提供更多研究数据