典型病例：日前收治了1位来自粤北山区40岁的女性类风湿关节炎病人。来我院求医前的1个月前，她突然脑中风，在当地住院治疗一段时间，现已能勉强走路。我院求医主要目的是希望能控制类风湿关节炎。查房时病人问我，她是绝经前女性，无吸烟史，血压一直很正常，理想体重，无糖尿病，体检也未发现血脂异常。为什么这把年纪就发生脑中风？作为一名人民教师，她很想重返心爱的讲台，回到孩子们身边。中山大学附属第六医院风湿免疫科黄建林

　　类风湿关节炎病人心血管病发生率和死亡率较普通人群高

　　早在上世纪七十年代，有114,342名妇女参加的护士健康前瞻性队列研究就发现：与普通人群相比，类风湿关节炎（以下简称为“类风关”）病人急性心肌梗死危险增加38%。类风关患者的心肌梗死、中风发病率与无类风关的女性相比，类风关女性心肌梗死风险增加1倍，中风风险增加48%。近年来的流行病学资料也提示：与普通人群相比，类风关患者心血管病死亡风险增高50%-60%，而且发生更早，更加致命。对于病史超过10年的类风湿病人心肌梗死发病率增加3.1倍。

　　就普通人群而言，高血压、血脂异常和代谢综合征是心血管疾病的三大共同危险因素。吸烟、缺乏体力活动、不健康膳食等不良生活方式也是导致心血管疾病高发的主要原因。对类风关的病人，校正血脂、收缩压、吸烟、糖尿病、体质量指数等传统心血管疾病危险因素后，类风关患者心血管事件发病率仍较普通人群高3.17倍。因此传统的危险因素不能完全解释类风关患者心血管疾病情况。目前认为类风关是心血管病的一种独立危险因素。

　　类风湿关节炎的慢性炎症是心血管疾病增加的原因

　　大家知道，类风湿关节炎是一种慢性的炎症性疾病。这种慢性炎症在类风关患者心血管病变过程中发挥了极其重要的作用。

　　颈动脉内膜中层厚度是一个重要的早期临床前动脉粥样硬化的敏感指标，并可以预测未来发生心血管疾病的可能。无论在类风关病人，还是健康人，系统性炎症均可增加血管内膜中层和颈动脉斑块厚度。研究发现一旦类风关患者单侧颈动脉出现斑块，其发生急性冠脉综合征的的风险就增加了2.5倍。每增加一个受累关节、血沉每增加10mm，病人死亡风险分别增加10%和30%。而关节肿胀数、高水平的病情活动性与颈部斑块进展又有着密切的关系。

　　大多数心血管事件发生是由于粥样斑块不稳定，而类风湿关节炎的慢性炎症使得粥样斑块较非炎症状态更容易、更早破裂，从而导致心血管事件发生。

　　策略：恰当的抗风湿治疗，有效管控危险

　　我们已经知道，类风湿关节炎病情控制欠佳是一种独立于传统危险因素的心血管事件危险因素，持续炎症与发生心血管事件相关，所以有效地控制类风湿关节炎的病情活动是有效管控心血管危险的必然选择，病人将从恰当的治疗中获益。

　　甲氨蝶呤（MTX）是治疗类风湿关节炎既经济又有十分有效的控制病情的抗风湿药物，可降低病情的活动性，提高患者的关节功能及降低炎症。MTX 使用1年以上者较未使用者，其心血管事件和死亡率可降低70%。虽然甲氨喋呤会导致同型半胱氨酸代谢障碍而可能有促动脉粥样硬化的作用，但临床研究的结果显示其控制类风关炎症活动和病情发展的作用对心血管并发症预后的改善作用已远远超过促动脉粥样硬化的不利影响。患者服用甲氨蝶呤后24小时服用小剂量叶酸（5mg/周）可降低甲氨蝶呤所致血浆同型半胱氨酸水平，减少心血管疾病。

　　抗肿瘤坏死因子α制剂是近年来应用于临床的生物控制病情的抗风湿药物。使用此种药物后，能给患者带来的直接受益是改善血管的内皮细胞功能、改善外周血糖的摄入和胰岛素的敏感性，间接受益是使减少皮质激素的用量和对消炎止痛药的依赖，并能增加患者的活动能力。近年的观察数据显示此类药物使用后可减少 50%-70% 心血管病的风险，而且风险随着时间延长而降低，并可能降低颈动脉斑块和内膜中层厚度进展的风险。国外一项名为CORRONA的研究显示：抗TNF治疗有效的患者心血管疾病的风险较未用生物制剂、未用甲氨蝶呤等改变病情抗湿药的患者降低2倍以上。但由于此类药物的费用较昂贵，限制了其在临床中的广泛应用。

　　此外，硫酸羟氯喹被证明可以减低类风湿关节炎患者患糖尿病及高脂血症的风险。来氟米特亦有降低心血管病风险的作用。

　　小剂量糖皮质激素（如强的松）虽然可抑制炎症并控制症状，但是近年来研究发现强的松增加血管内膜中层厚度，使用强的松后其心血管病的发生率增加。因此糖皮质激素在类风关患者生存预后中的作用尚有待进一步研究。在临床实际中我们必须恰当地使用此药，尽可能使用低剂量，病情好转后尽快停用。

　　此外，类风关患者可通过如下措施来改善心血管并发症的预后：在饮食中补充Ω-3脂肪酸；减轻体重和戒烟；使用他汀类降脂药，使低密度脂蛋白水平低于2.6mmol/L,高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂降压，因为它们有潜在的抗炎作用；

　　最后，我们回到篇首中的病例，我的病人有长期的类风关病史，因病情难以控制而长期使用糖皮质激素，所以造成了该病人心血管疾病发生早和严重。

　　我们要相信，只要医患均有警觉，有效和恰当地治疗好类风关，降低疾病的活动度，降低心血管疾病的风险是有可能的。

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