月经失调之功血

    发布时间:2015-09-17   来源:中华康网   

    功血是妇科一个耳熟能详的专业名词,是功能失调性子宫出血(DUB,dysfunctional   uterine  bleeding)之简称,是由于下丘脑-垂体-卵巢(HP-O)轴异常调节引起的神经内分泌异常,引发非正常子宫出血的非器质性病变。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

    国际妇产科联盟FIGO会议上功血被异常子宫出血(abnormal uterinebleeding,AUB)所取代, FIGO 月经异常工作组(Menstrual Disorders Group,FMDG)将AUB按病因分为9类,分别以每个疾病首字母缩略词命名为PALM- COEIN[子宫内膜息肉(Polyp),子宫腺肌病(Adenomyosis),子宫肌瘤(Leiomyoma),子宫内膜非典型性增生,子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤(Malignancyand hyperplasia),凝血障碍(Coagulopathy),排卵障碍(Ovulatory Disorders)、子宫内膜功能紊乱(Endometrium),医源性因素(Iatrogenic),未分类(Not Classifed)]。

功血的分类

    目前国内大多数专家仍然采用功血的名称,其属于PALM-COEIN中的非结构性异常因素,是由子宫内膜局部凝血机制障碍、排卵障碍和子宫内膜功能障碍中的一种或多种因素引起。按发病机制,功血可分为无排卵性功血和排卵性功血两大类。前者排卵功能发生障碍,好发于青春期及更年期;后者多见于育龄期妇女。有排卵型功血中的HMB(heavy menstrual bleeding指急性AUB,是指需要立即处理的严重出血)常因子宫内膜局部纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。有排卵型功血中的IMB(intermenstrual

bleeding指经间期出血,亦即出血发生于两次月经中间,可固定于周期的某一时间段,也可发生于任意时间段)又有以下几个类型,①黄体功能异常:分黄体萎缩不全及黄体功能不全2种。前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落,临床表现为经期延长,常在点滴出血后方有正式月经来潮,以后又常淋漓数日方净;后者黄体孕酮分泌不足,黄体期缩短,临床表现为周期缩短,经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。②围排卵期出血:原因不明,可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期≤7 d,血停数天后又出血,量少,多数持续1-3 d,时有时无。另一方面,按照发病年龄,功血又包括青春期功能性子宫出血和围绝经期功能性子宫出血。前者常被认为是下丘脑-垂体-性腺轴发育未完善所致,而后者常被认为是卵巢中卵泡储备下降及卵巢功能衰退所致。

功血的诊断步骤(AUB病因诊断)

    功血的诊断  是病因性诊断,通过对病史及辅助性检查排除全身性或生殖系统器质性因素可诊断为功血。另外还要明确有无排卵障碍以及排卵障碍类型。一、确定AUB 的模式通过耐心、细致、准确地采集病史,仔细询问患者的月经情况,了解不正常月经的出血类型,鉴别AUB的病因类型。不同出血模式的病因、鉴别诊断、处理都不同,不难进行准确分类。

    除外器质性疾病  详细询问病史包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史,以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,还应包括已做过的检查和治疗情况;妇科检查首先要明确出血来自子宫腔,应排除宫颈疾病或阴道疾病引起的出血。育龄期妇女检查人绒毛膜促性腺激素(β―hCG)排除妊娠相关疾病;血常规以及凝血系统检查排除凝血障碍;超声影像学检查排除生殖系统器质性病变。有报道指出,有排卵型月经过多患者中,约半数患者有器质性疾病,以子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫腺肌病最常见;少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。诊断性刮宫排除子宫内膜增生性疾病或癌前病变,尤其是对于PCOS患者或40岁以上患者。甲状腺功能检查排除亚临床型原发性甲状腺功能减低等。

   鉴别有无排卵及无排卵的病因  根据月经类型、基础体温(BBT)、生殖激素检测、超声影像检查鉴别有无排卵,了解无排卵的病因及排卵者的黄体功能和卵泡发育是否正常。鉴别有无排卵及无排卵的病因直接决定后续的处理。

功血(特发性AUB )的治疗

    对于AUB中的COEIN(特发性AUB)首选药物治疗包括左旋炔诺酮IUD、氨甲环酸、口服避孕药、雌孕激素或单纯孕激素治疗。特发性AUB需要长期治疗者保守性手术优于口服药物治疗,如放置曼月乐,如仍无效则进行子宫内膜去除术,不首选行子宫切除术,如果进行子宫切除术应该经阴道或经腹腔镜进行。

(一)无排卵型功血的治疗

1. 止血:(1)性激素:孕激素也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”,停药后短期即有撤退性出血,适用于血红蛋白>80 g/L、生命体征稳定的患者。用法如下:黄体酮:20-40 mg,肌内注射,1次/d,用药5 d左右。地屈孕酮(达芙通):10 mg,2次/d,用药10 d。口服微粒化孕酮(琪宁):每日200-300 mg,用药10 d。醋酸甲羟孕酮(MPA):6-10 mg/d,用药10 d。

①雌激素也称“子宫内膜修复法”  适用于出血时间长、量多致血红蛋白<80 g/L的青春期功血患者。用法:结合雌激素(片剂):1.25 mg/次,戊酸雌二醇(补佳乐)2 mg/次,口服,4-6 h 1次,血止3 d后按每3天减量1/3。所有雌激素疗法在血红蛋白增加至90 g/L以上后均必须加用孕激素撤退。

②复方短效口服避孕药  适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕药,如妈富隆、敏定偶或达英- 35,用法为1~2片/次,每8~12小时一次,血止3 d后逐渐减量至1片/d,维持至21 d周期结束。严重持续无规律出血建议连续用复方短效口服避孕药3个月等待贫血纠正。

    ③孕激素内膜萎缩法   高效合成孕激素可使内膜萎缩,达到止血目的,此法不适用于青春期患者。炔诺酮(即妇康片0.625 mg/片)治疗出血量较多的功血时,首剂量5 mg,每8小时一次,血止2-3 d后每隔3天递减1/3量,直至维持量2.5-5.0 mg/d,持续用至血止后21 d停药,停药后3-7 d发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5-2.25 mg/d,血止后按同样原则减量。

(2)刮宫术刮宫术  可迅速止血,并具有诊断价值,可了解内膜病理,除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术,对未婚无性生活史青少年

除非要除外内膜病变,不轻易行刮宫术,仅适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫,以提高诊断率。

   (3)辅助治疗  一般止血药氨甲环酸(妥塞敏)1 g,2-3次/d,或止血敏、维生素K等。丙酸睾酮具有对抗雌激素作用,减少盆腔充血和增加子宫血管张力,可以减少子宫出血量,起协助止血作用。矫正凝血功能出血严重时可补充凝血因子,如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。矫正贫血对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗,必要时输血。抗炎治疗出血时间长,贫血严重,抵抗力差,或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。

    2. 调节周期:采用上述方法达到止血目的后,因病因并未去除,停药后多数复发,需随后采取措施控制周期,防止功血再次发生。

   (1)孕激素  可于撤退性出血第15天起,使用地屈孕酮10-20 mg/d,用药10 d,或微粒化孕酮200-300 mg/d,用药10 d,或甲羟孕酮4-12 mg/d,每日分2-3次,连用10-14 d。酌情应用3-6个周期。

   (2)口服避孕药  可很好控制周期,尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后,周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意,有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。

   (3)雌孕激素序贯法  如孕激素治疗后不出现撤退性出血,考虑是否为内源性雌激素水平不足,可用雌孕激素序贯法。

   (4)LNG-IUS   宫腔释放左诀诺孕酮20 μg/d,有效期5年。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮,抑制内膜生长,可有效治疗功血,经量减少,20 %~ 30 %闭经。不良反应少,最初6个月可能有突破出血。

    3. 手术治疗  对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者,尤其是不易随访的年龄较大者及病理为癌前期病变或癌变者,应考虑手术治疗。子宫内膜去除术:适用于激素或药物治疗无效或复发者,尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者,并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。全子宫切除术:建议经阴道或腹腔镜下进行。

(二)有排卵型功血的治疗

1. HMB急性子宫异常出血(定义为一次大量出血的发作,按照临床医生的观点,其严重性已必须紧急干预以防止进一步失血。急性AUB 患者可以有或无慢性AUB 病史)治疗:(1)药物治疗止血药:氨甲环酸(妥塞敏)1 g,2-3次/d,可减少月经量54 %。也可应用止血敏、维生素K等。LNG- IUS。口服避孕药。

   (2)手术治疗  如子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。

    2. IMB经间期出血治疗:建议先对患者进行1-2个周期的观察,测定基础体温,明确出血类型,排除器质性病变,再进行干预。①围排卵期出血:对症止血。②经前出血:出血前补充孕激素或hCG,早卵泡期应用氯米酚促排口服以改善卵泡发育及黄体功能。③月经期长:周期第5~7 天小剂量雌激素助修复,或氯米酚促卵泡正常发育,或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。④口服避孕药:排除器质性疾病后,上述各种出血均可采用口服避孕药治疗,尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意,有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。

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