一、 入院评估

　　（一） 病史采集要点

　　1． 现病史：详述起病过程，起病缓急，首发症状（如腹部不适感，月经不调及内分泌功能障碍，腹痛，消瘦）日期，主要症状及其演变过程，已用治疗及其经过。宁波市妇女儿童医院妇产科丁丽娟

　　2． 既往史：注意询问有无脑、肾、心、肺等病史，排除手术禁忌症。

　　3． 家族史：重点询问肿瘤的家族史，对有家族史的患者家属要留联系方式并随访。

　　（二） 体格检查要点

　　1． 一般检查：注意检查有可能对手术造成影响的其他器官的功能。

　　2． 腹部检查：是否可以触及包块及包块与周围脏器的关系，移动性浊音，全身淋巴结是否肿大，肝脾是否可及。

　　3． 妇科检查：双合诊及三合诊

　　1） 子宫旁肿物：实性或囊实性，形状不规则，活动度较差，直径大于5cm。具备一项，即应注意。

　　2） 三合诊发现后穹隆结节。

　　3） 绝经后触及卵巢：绝经三年后仍能触及卵巢，应慎重鉴别是否有卵巢恶性肿瘤。

　　4） 幼女或青春期发现盆腔肿物。

　　5） 双侧卵巢肿物：卵巢癌中70%为双侧，良性卵巢肿瘤仅5%。

　　(三)诊断及鉴别诊断

　　1． 诊断   

　　（1） 病史及临床表现

　　（2） 妇科检查及全身检查

　　（3） 辅助检查：

　　超声检查（以阴道彩色多普勒超声诊断最有力）

　　肿瘤标记物  CA125, A-FP，hCG,CEA,及激素（雌激素，睾酮）

　　CT及MRI(核磁共振)

　　细胞学检查：腹水找到癌细胞

　　放色免疫显像:

　　          2.鉴别诊断

　　（1） 卵巢良性肿瘤

　　（2） 非肿瘤性腹水：做三合诊检查，注意盆腔或后穹窿有无肿物，结节或乳头状物，非肿瘤性腹水不应触及。

　　（3） 转移性恶性肿瘤引起的腹水：如Krukenberg瘤或乳腺癌等。应注意既往史及全身检查，如大便潜血，血清肿瘤标记物，必要时作胃镜，乙状结肠镜或肠系造影。

　　（4） 子宫内膜异位症：盆腔或后穹窿也可触及结节，但多有痛经史而无恶液质，低热，消瘦等。血CA125可升高，有时B超可协助诊断，必要时可做腹腔镜检查。

　　（5） 生殖器结核：常有低热，消瘦，食欲不振等，但多有不孕及其他部位结核病史，月经过少或闭经。盆腔检查也可触及包块或后穹窿结节，但肿瘤标记物多为阴性。有时可短时间抗结核治疗观察疗效，必要时开腹探查或腹腔镜检查，根据病理结果确定。B超，CT或RII可协助诊断。

　　（6） 其他部位肿瘤转移到卵巢：

　　二、 术前准备

　　（一） 目的

　　1. 尽可能明确肿瘤的分期

　　2. 发现并处理可能影响治疗的合并症或异常情况

　　（二） 手术相关检查

　　1． 血、尿、便常规

　　2． 血型、便潜血、生化20，电解质，血凝分析（凝血全项）

　　3． HbsAg,抗HIV,抗HCV，康瓦氏反应

　　4． 胸片，心电图

　　（三） 肿瘤相关检查：

　　1． 如可疑有肠管或膀胱的侵犯及远处转移，应作如下检查

　　（1） 钡灌肠

　　（2） 纤维结直肠镜检查

　　（3） 腹部/盆腔CT

　　2． 肿瘤标记物检查  CA125, A-FP，hCG,CEA,及激素（雌激素，睾酮）

　　3． 如上述检查仍无法确诊，可进行下列检查

　　（1） MRI(核磁共振)

　　（2） ECT或PET检查

　　（四） 术前宣教

　　根据术前检查结果行术前小结，归纳肿瘤的分期，对可能进行肠造瘘或膀胱造瘘的患者进行术前宣教。

　　（五） 术前肠道准备：

　　术前三天  停普食

　　          改少渣饮食

　　          红霉素 500mg po Bid

　　          甲硝唑 400mg po Bid

　　术前一天  停少渣饮食

　　          改流食

　　          20%的甘露醇250ml po st

　　          术日前晚术日晨清洁灌肠

　　          术日晨禁食水，留置胃管、导尿管

　　三、 手术治疗：手术是治疗卵巢恶性肿瘤的主要方法，然后根据临床分期及组织学类型等决定是否辅以其他治疗

　　（一） 分期手术

　　1． 腹部纵切口

　　2． 腹水或腹腔冲洗液检查

　　3． 全面探查上腹部。包括横膈、肝、脾、大网膜、肠管、肠系膜、盆腔腹膜壁层、侧壁及后腹膜及子宫直肠陷窝的检查

　　4． 手术行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除

　　（二） 再分期手术  指初次手术范围不够，未进行确定分期，术后亦未化疗，此时再进行的手术为分期手术。

　　（三） 肿瘤细胞减灭术   尽可能切除原发灶及一切转移瘤

　　1． 腹部切口要够大

　　2． 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查

　　3． 全子宫+双附件切除术+盆腔肿物切除术+阑尾切除术+肠切除吻合术（或造口术）

　　肿瘤细胞减灭术的分类:

　　1. 满意的肿瘤细胞减灭术：残余癌灶直径<2cm

　　2. 不满意的肿瘤细胞减灭术：残余癌灶直径>2cm

　　3. 中间性肿瘤细胞减灭术：对于估计手术难以切除的病例，现行化疗，一般不超过4个疗程，再行肿瘤细胞减灭术

　　4. 再次肿瘤细胞减灭术：对残余癌或复发癌的手术，但须有效的二线化疗。

　　5. 保守性手术:保留生育功能的手术,切除一侧附件

　　6. 二次探查术：指满意的肿瘤细胞减灭术后，经过6个疗程以上的化疗，临床及各项检查均未发现复发，再次剖腹探查的手术。

　　四、 术后观察

　　（一） 病情观察

　　1． 血压、脉搏、体温、呼吸等生命体征的变化

　　2． 出入量情况，尤其是引流量的变化

　　3． 肠功能的恢复情况

　　4． 腹部伤口的愈合情况，一旦发生感染应敞开引流

　　5． 血常规、电解质、生化定期检查

　　6． 必要时行动脉血气分析

　　（二） 并发症的处理

　　对症治疗

　　五、 辅助治疗

　　化疗

　　（一） 适应症

　　1． 上皮性卵巢癌：除Ⅰa期外均应进行，更是晚期卵巢癌的重要治疗方法。早期癌化疗指征：

　　（1） 无精确分期

　　（2） 透明细胞癌

　　（3） 肿瘤为中、低分化

　　（4） 肿瘤与盆腔粘连

　　2． 性索间质肿瘤：Ⅰa期以上术后均应化疗

　　3． 恶性生殖细胞肿瘤：除Ⅰ期外其他术后均应进行化疗

　　（二） 途径：有静脉、动脉插管及腹腔给药等途径。给药个体化。

　　（三） 常用化疗方案

　　1． 卵巢上皮性癌

　　（1）  CAP方案：顺铂（P）、阿霉素（A）、环磷酰胺（C）联合化疗

　　化疗前晚水化：

　　5%葡萄糖盐水 2000ml

　　15%氯化钾    10ml      静滴水化，化疗前夜8pm至

　　VitC    2g         化疗当日 8am

　　化疗当日

　　20%的甘露醇  125ml      静滴，30分钟内滴完

　　5%葡萄糖     500ml      静滴

　　速尿       20mg     静脉小壶

　　枢复宁         8mg      静脉小壶，化疗前15分钟

　　氟美松         10mg     静脉小壶，化疗前15分钟

　　5%葡萄糖      60 ml

　　阿霉素     50mg/m2    静滴

　　0.9%生理盐水  50 ml/ m2

　　  环磷酰胺     500mg/m2    静滴

　　5%葡萄糖盐水  500 ml

　　15%氯化钾    10ml      静滴

　　VitC    2g   

　　0.9%生理盐水  2000 ml

　　顺铂    70--75 mg/m2  腹腔滴入

　　       心电监护4小时

　　(2)TP化疗方案：  泰素（T）、顺铂（P）联合化疗

　　化疗前夜给药：氟美松  9pm、3am各口服26片

　　化疗当日：

　　5%葡萄糖     500ml         静滴

　　雷尼替丁      50mg

　　苯海拉明      50mg          静脉小壶，分别于化疗前15

　　枢复宁         8mg           分钟 

　　氟美松         10mg

　　0.9%生理盐水   500ml

　　泰素     135 mg--175 mg/m2     静滴，3小时滴完

　　5%葡萄糖盐水  500 ml       静滴

　　0.9%生理盐水   2000ml

　　顺铂    70--75 mg/m2  腹腔滴入，与泰素间隔一小时给药

　　心电监护4小时

　　（4） TC方案 ：泰素（T）、卡铂联合化疗

　　将TP方案中顺铂（P）换为卡铂(C),其余给药方案同TP方案

　　0.9%生理盐水   2000ml

　　     卡铂                腹腔滴入，与泰素间隔一小时给药

　　*卡铂剂量按肌苷清除率计算

　　2． 非上皮性卵巢肿瘤

　　（1） BEP方案：顺铂（P）、足叶乙甙（VP―16 ，E）、博莱霉素（B）联合化疗

　　化疗前夜水化 

　　5%葡萄糖盐水 2000ml

　　15%氯化钾    10ml      静滴水化，化疗前夜8pm至

　　VitC    2g         化疗当日 8am

　　        第一日：

　　20%的甘露醇  125ml      静滴，30分钟内滴完

　　5%葡萄糖     500ml      静滴

　　速尿       20mg     静脉小壶

　　枢复宁         8mg      静脉小壶，化疗前15分钟

　　氟美松         10mg     静脉小壶，化疗前15分钟

　　0.9%生理盐水   20ml

　　   博莱霉素    15 mg    静注 （30分钟推入）

　　0.9%生理盐水  400 ml /100 mg  

　　  VP―16        100 mg/ m2    静滴

　　5%葡萄糖盐水  500 ml

　　15%氯化钾    10ml       静滴

　　VitC    2g   

　　0.9%生理盐水  2000 ml

　　顺铂    70--100 mg/m2  腹腔滴入

　　第二日：

　　5%葡萄糖盐水  500 ml

　　15%氯化钾    10ml       静滴

　　VitC    2g   

　　0.9%生理盐水  400 ml /100 mg  

　　  VP―16        100 mg/ m2    静滴

　　0.9%生理盐水   20ml

　　        博莱霉素    15 mg    静注 （30分钟推入）

　　5%葡萄糖盐水  500 ml

　　15%氯化钾    10ml       静滴

　　VitC    2g   

　　第三日：

　　5%葡萄糖盐水  500 ml

　　15%氯化钾    10ml       静滴

　　VitC    2g   

　　0.9%生理盐水   20ml

　　        博莱霉素    15 mg    静注 （30分钟推入）

　　5%葡萄糖盐水  500 ml

　　15%氯化钾    10ml       静滴

　　VitC    2g   

　　0.9%生理盐水    2000 ml   

　　  VP―16        100 mg/ m2    腹腔滴入

　　（2） BVP方案：顺铂（P）、长春新碱（V）、博莱霉素（B）联合化疗

　　          化疗前夜水化：

　　5%葡萄糖盐水 2000ml

　　15%氯化钾    10ml      静滴水化，化疗前夜8pm至

　　VitC    2g         化疗当日 8am

　　         第一日:

　　20%的甘露醇  125ml      静滴，30分钟内滴完

　　5%葡萄糖     500ml      静滴

　　速尿       20mg     静脉小壶

　　枢复宁         8mg      静脉小壶，化疗前15分钟

　　氟美松         10mg     静脉小壶，化疗前15分钟

　　0.9%生理盐水   20ml

　　         长春新碱       2mg      静脉小壶

　　0.9%生理盐水  100 ml /100 mg  

　　  顺铂       70--100 mg/ m2    静滴

　　5%葡萄糖盐水  500 ml

　　15%氯化钾    10ml       静滴

　　VitC    2g   

　　第二日：

　　博莱霉素     20 mg/ m2  肌注

　　* 以后每周用博莱霉素1次，不超过12次或总量不超过300mg

　　（3） VAC方案：长春新碱（V）、更生霉素（A）、环磷酰胺（C）联合化疗

　　        第一日：

　　           5%葡萄糖     500 ml

　　长春新碱     1.5 mg/ m2    静滴，每周一次共12次

　　        第一至五日：

　　         5%葡萄糖     500 ml

　　         更生霉素     300―400ug      静滴

　　  0.9%生理盐水  20 ml

　　           环磷酰胺    7 mg/kg        静滴

　　*以上各方案中博莱霉素均可用平阳霉素代替。

　　放疗

　　（一） 无性细胞瘤 ：对于放疗较敏感，有下列情况可考虑

　　1． 超过Ⅰa期

　　2． 有淋巴结转移

　　3． 手术不能切除或切除不彻底

　　4． 术后复发

　　5． 对化疗不敏感

　　       （二）上皮性癌：个别情况可考虑，如脑转移，合并化疗有一定疗效。

　　六、 随访复查

　　内容：问诊、体格检查、血常规、肝功能、肿瘤标记物（CA125, A-FP，hCG,CEA,及激素）检测，胸片，腹部/盆腔B超，必要时行腹部/盆腔CT或ECT检查

　　时间：化疗结束出院后每3个月复查一次持续一年

　　      一年后每6个月复查一次

　　       如有异常，应入院再次化疗或手术