2014-07-23 中国妇产科网石家庄第四医院放射介入科周志怀

　　指南中探讨了采用不同的人工流产方式：吸宫术（D&C）、刮宫术（D&E）及早期药物流产后发生感染的风险、可能的风险因素及预防感染的措施。多数数据来源于关于D&C的研究，因为早孕期手术流产为最常见的人工流产方式。

　　在美国，妇女的年流产率为16-21‰，约有一半的妇女曾有过一次意外妊娠，而约有1/3的妇女曾进行过一次人工流产。多数医疗机构不同方式人工流产后发生上生殖道感染的比率很低，小于1%，合法人工流产有关的死亡也很罕见（0.7/10万次手术），但其中30%的死亡与感染有关。使用无菌器械进行合法的流产手术可以降低感染率，常规预防性抗生素的使用也可以降低感染风险，适宜的抗生素应符合：毒性低；药物使用安全；不是治疗严重感染的常规用药；抗菌谱包括最易造成流产后感染的微生物；在手术操作相关组织中可达到有效浓度；疗程短；在流产操作开始时即使用。

　　选择性使用预防性抗生素是控制流产后感染的关键，临床医生应了解抗生素使用的适应症，不恰当的使用可能造成细菌耐药的发生。本指南的目标是回顾流产后感染的风险因素并提供降低这些风险的措施，包括抗生素的合理使用。

　　指南指出目前临床常见的十大问题包括：人工流产后感染发生的风险？流产后感染的风险因素？感染的后遗症？预防性抗生素能否降低人工流产后感染的发生风险？最适宜的抗生素？人工流产手术时给予抗生素预防感染的最佳时机？人工流产预防性使用抗生素的缺点？其它可预防感染的因素？人工流产后立即放置宫内节育器是否会增加感染风险？针对上述问题，对相关的科学研究结果进行了分析。

　　依据最高级别的循证医学证据，给出不同级别的建议：

　　A级：鉴于良好的一致的科学依据的建议

　　●预防性抗生素的使用可以降低手术流产后感染的风险，应该应用于所有手术流产后的患者。

　　●预防性抗生素应在流产术前给予，以获得最佳的效果和产生最小的副反应。

　　●应尽可能地缩短抗生素的使用时间以减少副反应发生的风险及预防耐药细菌的产生，多数情况下，术前使用一次即可。

　　●流产当日晚餐时同时服用强力霉素可以减轻药物的副反应---恶心。

　　●人工流产时淋球菌及沙眼衣原体的存在会增加流产后感染的风险。已经证实，使用不同方案的预防性抗生素治疗淋病和衣原体感染，可以降低无症状的淋菌和/或衣原体阳性的患者的流产后感染的发生率。在可能的情况下应在流产前进行淋菌和衣原体的筛查，对阳性者进行治疗。

　　●手术流产后立即放置宫内节育器并不增加术后感染发生的风险。

　　B级：鉴于有限的或不完全一致的科学依据的建议

　　●硝基咪唑类药物如甲硝唑和替硝唑是人工流产时可选择的合适的预防性抗生素。由于缺少在低风险人群中的研究而限制了其普遍使用。

　　●药物流产时即开始使用一周的强力霉素可以降低药物流产后严重感染发生的风险。【药物流产后严重感染很罕见，计划生育联合会将其定义为发热、盆腔疼痛需要静脉注射抗生素治疗或感染造成败血症或死亡者，一项回顾性研究结果表明这一风险为9.3/10,000例（0.09%）。梭状菌可能与药物流产后的严重感染有关，2010年在美国发生了8例致命性的流产后梭菌毒性休克综合征（7例经培养是梭状芽孢杆菌感染，1例为产气荚膜梭菌感染）。这些微生物与药物流产的相关性并不明确，它们也参与其他妇产科操作后的感染中，如分娩后、自然流产后、手术流产及宫颈锥切术或宫颈激光治疗后，应该作为盆腔感染的一个病因而予以重视，如果使用米索前列醇24小时后出现持续发热、严重腹痛或腹部压痛或全身不适，应考虑严重感染的可能。】

　　●洗必泰能比碘伏更有效地减少阴道内的细菌，虽然并不影响流产后感染的发生率。

　　●患有细菌性阴道病的妇女已使用预防性抗生素时加用甲硝唑并不会继续降低感染的风险。

　　C级：主要鉴于共识和专家意见的建议

　　●人工流产后开始使用抗生素似乎没有益处，在安慰剂对照研究中并不降低感染发生的风险。

　　●能够降低早孕期人工流产后感染率的预防性抗生素的方案可能同样在中期妊娠人工流产时有效，需要进行相关对比性的研究来证实。

　　尚未解决的重要问题

　　●预防性抗生素的最佳方案是什么？目前缺乏对不同抗生素效果的比较性研究。

　　●预防性抗生素在药物流产时能否有效降低感染的风险？目前缺乏关于药物流产使用预防性抗生素效果的研究，尽管严重的感染发生率很低，但最近一项研究表明在药物流产开始时给予治疗剂量的强力霉素可能会明显降低严重感染的发生风险。

　　●预防性抗生素的使用能否在中期妊娠引产术降低感染的发生？

　　●在D&E术前放置宫颈扩张器时即开始使用预防性抗生素是否有利于降低感染的发生率？

　　●衣原体感染的患病率达到什么程度时会使治疗较预防更为经济？

　　●不全流产或稽留流产行吸宫术前使用预防性抗生素是否有益？需要进一步研究。

　　患有细菌性阴道病的妇女经阴道使用米索前列醇能否增加感染的风险？目前并没有相关的研究。