?子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病,目前其发病率有明显上升的趋势,但诊断治疗仍有诸多问题有待解决。为使子宫内膜异位症的诊治规范化,特邀请北京协和医院的郎景和教授等17位专家,经反复讨论、草拟方案,五易其稿后遂成此文,以期有助于指导临床医生。

　　子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位,其特点如下:

　　生育年龄妇女的多发病,主要引起疼痛及不孕;发病率有明显上升趋势;症状与体征及疾病的严重性不成比例;病变广泛p形态多样;极具侵润性,可形成广泛、严重的粘连;激素依赖性,易复发。

　　一、内异症的临床病理类型

　　1.腹膜型子宫内膜异位症(Peritoneal Endometriosis,PEM):是指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶,主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及白色病变(陈旧病变)。

　　2. 卵巢型子宫内膜异位症(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊肿,称为子宫内膜异位囊肿(习惯称“巧克力囊肿”)。 根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为:

　　Ⅰ型:囊肿直径多小于2 cm,囊壁有粘连p层次不清,手术不易剥离。

　　Ⅱ型:又分为ABC三种。

　　ⅡA:内膜种植灶表浅,累及卵巢皮质,未达囊肿壁,常合并功能性囊肿,手术易剥离。

　　ⅡB:内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁,但与卵巢皮质的界限清楚,手术较易剥离。

　　ⅡC:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密,并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连,体积较大,手术不易剥离。

　　3. 深部浸润型子宫内膜异位症(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):是指病灶浸润深度≥5 mm, 常见于宫骶韧带p直肠子宫陷凹p阴道穹窿p直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况,一种为假性阴道直肠隔内异症,即直肠窝的粘连封闭,病灶位于粘连下方;另一种为真性直肠阴道隔内异症,即病灶位于腹膜外,在直肠阴道隔内,直肠子宫陷凹无明显解剖异常。

　　4.其他部位的子宫内膜异位症(Other Endometriosis,OtEM):可累及消化 、泌尿(U)、呼吸(R)系统,可形成瘢痕内异症(S),以及其他少见的远处内异症等。

　　二p内异症的发病机制

　　二p内异症的发病机制

　　1.发病机制尚未完全明了,以Sampson经血倒流种植p体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。

　　2.子宫内膜在宫腔外需经粘附p侵袭和血管形成的过程,在种植、生长后发病,在位内膜的特质可能起决定作用。

　　3. 异位内膜完成上述过程中,机体全身及局部免疫状态和功能,激素、细胞因子和酶等均起重要作用。

　　4. 内异症有家族聚集性。

　　5. 外界环境污染(如二■英,Dioxin)可能有一定影响。

　　三p临床表现及辅助检查方法

　　1. 疼痛:70％~80％有不同程度的盆腔疼痛,与病变程度不完全平行,包括{1}痛经:典型者为继发性,并渐进性加重;{2}非经期腹痛:慢性盆腔痛(Chronic Pelvic Pain, CPP);{3}性交痛以及排便疼痛等;{4}卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。

　　2. 不孕:约50％的患者合并不孕。

　　3. 月经异常。

　　4. 盆腔包块。

　　5. 特殊部位内异症:各种症状常有周期性变化,可合并盆腔内异症的临床表现。例如(1)消化道内异症:大便次数增多或便秘p便血p排便痛等症状。(2)泌尿道内异症:尿频p尿痛p血尿及腰痛,甚至造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。(3) 呼吸道内异症: 经期咯血及气胸。(4)瘢痕内异症包括{1}腹壁: 剖宫产等手术后切口瘢痕处结节,经期增大,疼痛加重;{2}会阴:会阴切口或伤口瘢痕结节,经期增大,疼痛加重。

　　6. 妇科检查: 典型病例子宫常为后位p活动度差;宫骶韧带p直肠子宫陷凹或后穹窿触痛结节;可同时存在附件囊性不活动包块。

　　7. 血癌胚抗原125(CA125)检查:CA125水平多为轻中度升高。

　　8. 影像学检查:超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声包块,内有强光点。磁共振成像(MRI)对卵巢内膜异位囊肿p盆腔外内异症以及深部侵润病变的诊断和评估有意义。

　　9. 其他:必要时可行其他辅助检查,如静脉肾盂造影(IVP)、膀胱镜、结肠镜等。

　　四p诊断

　　1. 疼痛(痛经p慢性盆腔痛p性交痛等)p不孕p盆腔检查p影像学检查以及血清CA125检测等都是重要的临床诊断指标。

　　2. 腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态,但难以全部经病理证实。

　　3. 特殊部位:依照症状及相应的检查。

　　法可分为:手术治疗p药物治疗p介入治疗p以及辅助生育治疗等。

　　1. 手术治疗

　　?手术目的: 去除病灶;恢复解剖。术式分为保守性手术p半根治手术以及根治性手术。

　　?手术种类及选择原则:

　　保守性手术:保留患者的生育功能,手术尽量去除肉眼可见的病灶,剔除卵巢内异症囊肿以及分离粘连,适合年轻或需要保留生育功能者。

　　半根治性手术:切除子宫和病灶,但保留卵巢,主要适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者。

　　根治性手术: 切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大p无生育要求p症状重或者多种治疗无效者。

　　?辅助性手术:如子宫神经去除术(LUNA)以及骶前神经切除术(PSN),适合中线部位的疼痛。

　　?手术前准备: 充分的术前准备及评估;充分的理解和知情同意,如手术的风险p手术损伤特别是泌尿系与肠道损伤的可能性, 以及腹腔镜手术转开腹手术的可能;深部浸润型内异症,特别是病变累及阴道直肠部位者,应做好充分的肠道准备;有明显宫旁深部浸润病灶者,术前应检查输尿管和肾脏是否有异常;必要时需泌尿外科以及普通外科的协助。

　　?手术实施的要点: 首先分离盆腔粘连,以恢复解剖;腹膜型内异症病灶要尽量切除或破坏,达到减灭的目的;对较小以及较表浅的病灶,可进行烧灼或汽化;深部浸润病灶,应进行切除 。

　　卵巢内膜异位囊肿剔除术,术中应先分离与周围的粘连,吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗干净后,切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完整剥除,尽量保护正常卵巢组织。合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。

　　深部浸润型内异症处理比较困难。如病变未侵犯直肠或结肠壁,则尽量切除病灶;如果有肠壁侵润,但无肠狭窄,一般不主张切除肠壁或者肠段, 以病灶减灭为宜;如果病灶大,造成肠道狭窄甚至肠梗阻,则酌情进行肠段切除及吻合术。

　　膀胱内异症根据病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。

　　输尿管内异症根据病变情况以及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。

　　瘢痕内异症,手术治疗为主,药物多不敏感。

　　对手术难以切除干净的内异症病灶或有损伤重要器官组织可能时,术前可用药物如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3~6个月。

　　分离粘连或切除子宫处理子宫血管以及韧带时,要注意输尿管解剖,必要时术前输尿管内放置输尿管导管作为指示。此外,术后患者可应用防粘连制剂。

　　2. 药物治疗

　　治疗目的:抑制卵巢功能,阻止内异症进展,减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。

　　选择原则:① 应用于基本确诊的病例,不主张长期“试验性治疗”;② 尚无标准化方案;③ 各种方案疗效基本相同,但副作用不同,所以选择药物时要考虑药物的副作用;④ 还要考虑患者的意愿以及经济能力。

　　可供选择的药物主要分为:口服避孕药p高效孕激素p雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。常用的药物治疗方案p作用机制以及副作用如下:

　　口服避孕药(Oral contraceptives, OCs): 连续或周期用药, 共6 个月,可抑制排卵,副作用较少,有消化道症状或肝功能异常等。

　　安宫黄体酮(medroxyprogesterone, MPA):每天20~30 mg, 分2~3次口服,连用6个月。MPA可合成高效孕激素, 引起内膜组织蜕膜样改变,最终导致萎缩,同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。

　　达那唑 (Danazol):每天600~800 mg, 分2~3次口服, 共6个月。达那唑是一种雄激素类衍生物,可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰从而抑制排卵;还可抑制参与类固醇合成的多种酶并增加血液中游离睾酮的水平。副作用主要是男性化表现,如毛发增多、情绪改变、声音变粗,此外,还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及体重增加等。

　　孕三烯酮 (Gastrinone):口服2.5 mg , 2~3 次/周, 共6个月。孕烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物,可拮抗孕激素与雌激素,降低性激素结合蛋白水平,以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素作用,基本同达那唑,但较轻。

　　GnRH-a: 根据不同制剂分为皮下注射和肌肉注射,每月1次,共用3~6个月。

　　GnRH-a可下调垂体功能,造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等,长期应用可引起骨质丢失。

　　?GnRH-a + 反向添加方案(Add-back):理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”, 不同组织对雌激素的敏感性不同, 将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围(雌二醇水平在30~40 pg/ml之间), 既不影响治疗效果又可减轻副作用,延长治疗时间。

　　?Add-back 方案:

　　雌孕激素联合方案: 每日结合雌激素(CEE,倍美力) 0.3~0.625 mg + 安宫黄 体酮(MPA ) 2~4 mg。

　　替勃龙(利维爱): 每日1.25 mg。

　　Add-back注意事项:应用GnRH-a 3 个月以上 ,多主张应用Add-back。根据症状的严重程度,也可从用药第2个月开始;治疗剂量应个体化, 有条件应监测雌激素水平。

　　3. 痛经的治疗

　　治疗原则:① 合并不孕以及结节或者附件包块者,首选手术治疗;② 无合并不孕以及无附件包块者,首选药物治疗;③ 药物无效可考虑手术治疗。

　　治疗方法:手术治疗:根据患者的具体情况选择保守性手术p半根治性手术或根治性手术;LUNA以及PSN酌情实施。