：随着宫颈癌发病的年轻化，哪些患者可以保留生育功能？复旦大学附属妇产科医院妇科易晓芳

　　上海红房子医院妇科副主任医师易晓芳： 说到哪些患者可以保留生育功能，首先，她要有强烈的生育要求，愿意冒一定的肿瘤复发或转移的风险。其次，看疾病分期。我们知道宫颈癌按国际妇产科联盟(FIGO)分期系统分4期，每一期又能细分为IA1、IA2、IB1、IB2或IIA1、IIA2等。其中IA1、IA2属于镜下早期浸润癌，浸润不超过3mm为IA1，3-5mm之间为IA2。而IB1、IB2或IIA1、IIA2中的1和2，则旨在提示肿块大小。如果肿块最大径线超过4公分，就是IB2或IIA2，属于大肿块。其中，分期为IA1、IA2、IB1，符合其他条件者可以考虑保留生育功能。再次，和宫颈癌的性质有关。宫颈鳞癌、腺癌符合上面两个要求，是可以考虑保留生育功能的。但一些特殊的类型，如宫颈黏液腺癌、小细胞神经内分泌肿瘤等，属于罕见类型，复发、转移非常快，一般不建议保留生育。

　　概括地说，年轻宫颈癌患者强烈要求保留生育，分期为IA1、IA2和IB1期的宫颈鳞癌、腺癌、或腺鳞癌患者，可以考虑保留生育能力。

　　主持人：可保和高危之间，有没有一条临界线？

　　易晓芳：上面我们谈到可以保留的范围和条件。宫颈癌有些复发转移的高危因素，都是通过病理检查发现的，例如：宫旁浸润，切缘阳性，淋巴结阳性，深肌层浸润，脉管受累，以及上面提到的特殊病理类型等。这些都会影响保留生育手术的疗效。

　　例如有的患者肿块比较大，恰好在临界病灶4公分，手术开进去之后，发现里面已经有很多转移病灶了。那时必须完全切除子宫，不能保留生育能力。

　　还有些患者在手术中发现有脉管的浸润，保留生育有短期内复发转移的风险。通常，对宫颈癌IA2或IB1期患者，或者有脉管浸润的IA1期患者，在手术过程中，我们先要做淋巴清扫，所有的淋巴结都要拿去冰冻切片。若结果显示淋巴结已经转移，就不能保留子宫了。当然，也有部分患者在术中冰冻切片显示淋巴结阴性，但术后病理诊断又报告阳性。此时，患者要做一个很艰难的决定，到底是二次手术，切除子宫，或辅助放疗，破坏生育力；还是冒险辅助化疗，完成生育，再继续治疗。

　　再如，还有一个常见的可能影响到手术方式更改的原因，就是切缘阳性。一个能成功保留子宫的患者，其手术切缘应该没有任何残留病变，且切缘距离其病灶至少要有3mm。

　　主持人：淋巴结清扫的话，是扫整个盆腔淋巴结吗？

　　易晓芳：先要扫到盆腔淋巴的最高位，即髂总淋巴。如果淋巴活检阳性，就不能保留生育了，还要往更高的部位继续清扫淋巴，扫到腹主动脉淋巴结。

　　主持人：如果手术保住子宫，但术后发现淋巴结阳性，能否通过辅助治疗保留生育能力？

　　易晓芳：遇到这种情况，我们会给病人做深入的交流，告诉她各种治疗方案的利弊，可以选择的方案如前面所提到的：继续手术，放疗，或化疗。对于强烈要求生育的患者，我们建议病人完成至少4个疗程的化疗。在化疗前，可以预防性用药，适当保护卵巢功能。化疗以后，若能按时恢复月经，就有生育的机会。但不能做放疗。放疗会彻底破坏卵巢功能坏，导致宫腔粘连，放射性闭经，卵巢彻底丧失排卵功能。

　　主持人：宫颈癌患者保生育能力就是保子宫吗？如何保住？是否会失去支撑而脱垂？

　　易晓芳：宫颈癌患者保生育能力就是保留子宫体（胎儿生长发育的地方）。子宫分两部分，包括宫体和下端的宫颈。宫颈癌的病人病灶就长在宫颈上。保留生育的宫颈癌手术一方面要求切除足够范围的病灶及其周边组织（切下的部分经阴道取出），另一方面要留下正常的子宫体。

　　有人担心保留下来的子宫体会失去支撑，无法停留在原位。其实这个担心是多余的。子宫维持在盆腔这个位置，需要有一系列的韧带拽着它，就像吊床一样悬吊在盆腔内。手术需要切除宫颈的病变，还有一部分的主韧带、宫骶韧带。但圆韧带与一部分阔韧带是保留不变的，同时子宫宫旁还有好多维系的纤维结缔组织也是保留不动的。而且去掉病变的宫颈后，子宫下端和阴道壁需要重新缝合起来。如此一般，术后子宫体仍然悬吊在盆腔内，相对固定着，而不是晃来晃去。

　　主持人：术后多久能怀孕？

　　易晓芳：术后建议避孕两年左右。这段时间主要是供子宫下端修复。手术切掉了一大块宫颈，子宫下端的口子几乎敞开了。术中，我们会用聚丙烯吊带，把子宫下段绑紧，这相当于人工造一段宫颈。这个伤口要修复一段时间，太早怀孕，可能“宫颈”机能不全，易流产。

　　主持人：如果术后做了化疗，要多久能怀孕？

　　易晓芳：也是避孕两年。这个时间长短不因化疗而延长。

　　主持人：在随访方面，保留子宫的宫颈癌患者和其他患者有没有不同？

　　易晓芳：这一点很重要，确实有一些不同。保留子宫的患者需要更频繁地复查。

　　术后前两年，每3个月要来复查一次。每次都要查HPV，做一个TCT涂片。这都是跟宫颈癌致病密切相关的指标。如果持续1―2年，HPV都是高危阳性、不能转阴，TCT显示异常，就需要再次治疗，最好是手术广泛切除子宫体。

　　主持人：这些患者能够自然生育，还是需要辅助生殖？

　　易晓芳：大多数人能自然生育，我们也鼓励其自然生育。如果是术前就合并其他不孕因素，如输卵管阻塞或卵巢功能减退者，就需要辅助生殖。

　　主持人：这些患者的流产和早产风险，是不是会较其他人更高？

　　易晓芳：是的。其中有很多原因。

　　普通人群的流产和早产比例，一般不到10%。按照国际上的数据，保留生育功能的宫颈癌手术后，有40%的人实际上会改变主意不生了，或是条件不允许，不能生了。剩下的60%想生育的人群中，有60%的人能怀孕；但有一半左右的人在早期流产。最终能成功生下来的，约1/4，我们医院手术的患者，略高于这个比例。也有个别报道60%－70%的生育率。

　　主持人：能预防流产和早产吗？

　　易晓芳：手术中给子宫下段缝吊带，目的就是为了预防、减少流产和早产的几率。这个吊带是不可吸收的，会一直绑在那里。

　　主持人：女性受孕后多躺，胎儿小一些，是否也有预防作用？

　　易晓芳：对，卧床本身就是保胎最有效的办法。卧床休息时，子宫的张力比较低，其作用甚至比使用黄体酮更好。但需要注意的是，卧床时间越长，血栓形成的风险越高。胎儿小一些，子宫承受的压力小，与巨大儿相比，也有助预防早产。

　　主持人：这些患者出现哪些情况，要停止妊娠？

　　易晓芳：这需要从母亲和胎儿两方面考虑。

　　第一，胎儿出现了不正常的胎动或没有胎心或出现流产迹象，胎儿或胎囊已经掉到阴道口了，又或是胎儿有任何畸形的情况，就需要停止妊娠。

　　第二，对母亲来说，如果出现一些可能威胁到她自身安全的问题，如病变进展、复发、转移，病灶有残留等，都是不利的，都需要终止妊娠。

　　主持人：如果女性坚持要保胎，怎么办？

　　易晓芳：我们确实遇到了这样的情况。

　　这个患者来我院就诊时，已经妊娠18周3天。她术前是1B1，病灶很大，正好满4公分。她恰恰是宫颈黏液腺癌1B1期，在江浙看了很多医院，都是建议其终止妊娠，把子宫切掉。这也是标准的治疗方案。但第一次怀孕的她不想放弃，我们也想成全她，子宫拿掉以后就再也没机会了。

　　因此，在病人要求下，我们做了充分准备，进行了腹腔镜下盆腔淋巴结清扫＋广泛宫颈切除的手术。手术中，我们发现其病灶很大，且宫颈上端的切缘离胎膜很近。如果切高一点，切缘能拿得更多，但胎膜很可能破裂。但为了不残留病变，也不能切得太少。为了保住孩子，我们还把子宫下端的口都缝住了。

　　术后，她还经历了很多冲击。因为术后病理切片显示，其淋巴脉管有浸润，手术切缘离病灶小于3mm。我们曾经劝过她放弃，但她不肯放弃做母亲的机会，愿意承担风险。于是她在继续妊娠的情况下，追加了化疗。整个妊娠期间，她做了3次化疗。

　　一般，孕早期、生产前1个月，是不主张做化疗的，怕药物影响胎儿。中孕期间则有不少化疗安全性的报告。幸而，化疗很顺利地完成了。

　　同时，我们要求患者始终卧床。最后，我们给她做了剖宫产，胎儿出来后，马上做了子宫切除。并在术后给她补充了同步放化疗。现在距离其生产已经有1年多了。随访发现，患者恢复很好，宝宝也很健康。

　　类似的病例报告在国际上有十几例，其中成功妊娠者居多。我们和国际其他案例不同的是，他们大多做的是开腹手术和阴式手术，而我们是世界首创的中孕期腹腔镜广泛宫颈切除后继续妊娠。

　　主持人：我们医院做了多少例宫颈癌保留生育手术，效果如何？

　　易晓芳：我们以华克勤教授为主的团队，完成了约20例，其中有好几例怀孕了，还有已经完成了生育的。

　　主持人：这类女性怀孕后，在饮食和护理方面有哪些注意事项？

　　易晓芳：一旦怀孕，她们在饮食方面和普通孕妇差不多，水果、蔬菜、牛奶、鸡蛋等食物正常摄入即可。

　　需要注意的是，这部分病人做了广泛性的宫颈切除，其连接排尿和连接排便的部分神经在术中会遭到破坏。而神经修复需要一段时间，且反射建立不会像正常人那么好。因此，这些女性要养成很好的排尿、排便习惯，多喝水，不吃太多辛辣、油腻、刺激性食物，避免大便干燥。

　　再有就是要意识到自己是一个高危孕妇，容易流产，早期的卧床是很必要的。

　　主持人：一些宫颈癌前病变的患者担心，怀孕期间体内雌孕激素水平的改变，会影响病程；也有的担心，采用锥切治疗，会影响妊娠。有这样的情况吗？

　　易晓芳：宫颈癌的病因是HPV病毒感染，它不是一个对雌孕激素敏感的疾病。因此，妊娠并不改变宫颈癌或癌前病变的预后。临床数据显示，妊娠合并宫颈癌的患者，其总体复发、转移率，和普通患者没有区别。

　　宫颈癌前病变主要是采用锥切术。术后对怀孕没有影响。如果已经怀孕而行锥切者，只要锥切不影响到胎儿、胎膜和胎盘完整性，可以密切随访，不一定终止妊娠。

　　主持人：您最希望在门诊中接诊哪些患者？

　　易晓芳：我出的是专家门诊，希望给更多疑难杂症患者以帮助。如各种妇科恶性肿瘤，子宫内膜异位症，尤其是深部浸润型的子宫内膜异位症，剖宫产切口憩室，以及生殖道畸形等，在临床上的诊疗难度较大，我们这个医疗小组会尽己所能，给患者提供最满意的诊疗。

　　像宫外孕，简单炎症、息肉等病变，在普通门诊即能获得理想的诊治，不一定要看专家门诊。

　　每周三上午我在杨浦院区出诊，周四全天在黄浦院区出诊。我建议患者尽量挂上午的号，这样能尽快完成检查，当天或许就能给出诊断。