河南中医学院第一附属医院 河南 郑州 450000）

　　摘要：本文应用中医基本理论，对紫癜性肾炎的病因病机进行综合分析，提出热邪是紫癜肾炎的启动病因，湿热是其主要病因、瘀血阻滞是其固有病机，病久可以导致气阴不足；清热解毒、清热利湿、活血化瘀、益气养阴是临床最常用的治疗方法。河南中医学院第一附属医院儿科翟文生

　　关键词：紫癜性肾炎  小儿  湿热瘀虚

　　关于紫癜性肾炎，在中医文献中没有确切的称谓，依据临床表现的不同，可分别归属于祖国医学所记载的“血证”、“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜风”、“肠风”、“尿血”、“水肿”等病证，历代及现代医家对本病的研究比较多，但大多认为本病的病因多为外感六淫，或食鱼、虾等腥腻之品，酿成湿热，或感受药毒，或被蚊虫叮咬致药毒、虫毒侵淫，以致风热毒邪内侵，灼伤血络，迫血妄行，外溢肌肤关节，内迫肠胃，伤及肾脏而出现皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、尿血或蛋白尿等。纵观其发病特点，结合长期的临床经验，我们认为热、湿、瘀、虚与本病的病情演变密切相关。

　　1 病机演变，湿热瘀虚

　　1.1 热邪是紫癜性肾炎的启动病因

　　从发病过程上看，紫癜性肾炎往往在过敏性紫癜发生2～3周后出现，而过敏性紫癜的发生与热邪关系最为密切，正如李用粹在《证治汇补》里所说“热极沸腾发为斑……热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑”，明确说明紫斑的发生是由于热邪郁于皮肤，与气血相搏，血行失常，溢于脉外而发。过敏性紫癜的主要病机为热邪迫血妄行，热邪作为过敏性紫癜的启动病因导致紫癜发生从而引发紫癜性肾炎。

　　热邪的来源有三：其一，由外感而来。热邪可由感受风热之邪，从口鼻吸入，客于咽喉，侵犯于肺，借肺通百脉，内窜营血或热邪炽盛后化为毒邪，热可迫血妄行，血不循常道，致血溢脉外，渗于皮下，发为紫癜，邪重者还可伤及阴络出现血尿；其二，由饮食而生。饮食不节、嗜食辛辣、恣食肥甘酿生热邪，入胃侵肠而出现胃肠积热导致呕血、血便，此病位在脾胃。其三，由内而生，热邪也常

　　因脏腑阴阳气血失调，阳气亢盛而成，多因患儿素体阴血不足，虚火上炎，血不归经引起。热邪既生，导致脏腑功能紊乱，可以生湿，可以致瘀，可以致虚，而成为紫癜性肾炎的启动病因。从现代医学看感染往往是诱发或加重紫癜的主要因

　　作者简介：翟文生（1965－），男，医学博士，教授、主任医师，硕导，长期从事儿科肾病研究   1 河南中医学院儿科研究生  2通讯作者：冯斌，男，硕士，主治医师。

　　※河南省杰出青年计划   编号084100510018

　　素，病人往往见到咽红、咽痛、咳嗽、舌质红、苔黄等症状，也符合中医风热血热的特点。

　　1.2 湿热是紫癜性肾炎的主要病因

　　湿为阴邪，其性趋下，易袭阴位，其性重浊，易阻遏气机，损伤阳气。紫癜性肾炎的主要病位在肾和膀胱，常表现为肉眼或镜下血尿、蛋白尿、水肿，这均与湿热性质相一致。其湿来源有四：其一，由饮食而生。多由于患儿饮食不节，过食辛辣刺激、肥甘厚味之品，食之不化而成湿；其二，由脾虚而生。由于患儿素体脾虚，运化失司，水谷不化津液，反化为水湿；其三，由外感而生。紫癜往往发生在冬春季节，在感冒以后发生，外感风邪，首先犯肺，宣肃失常，不能布散津液，津聚为湿；也有少数发生在夏秋季节，可以直接感受外界之湿热之邪；其四，由热而生。热邪是紫癜性肾炎的启动病因，热邪感受机体以后，影响脏腑功能，使肺不布津，脾不运化，肾失气化，水津聚而为湿。湿邪既生，郁久化热，湿热互结，熏发于肌肤，血液外溢而成紫癜；阻滞脏腑气机运行或聚于关节则引起腹痛、关节肿痛；下行注于膀胱损伤血络出现血尿、蛋白尿。

　　1.3 瘀血阻滞是紫癜性肾炎的固有病机

　　瘀血是该病的病理产物，亦是该病的病因。紫癜肾的病理演变过程以出血为先，因出血而成瘀，瘀可加重出血。肾脏病瘀血形成机制很多[1]，就紫癜肾而言其瘀血的来源主要有四：其一，来源于出血。几乎所有紫癜性肾炎患儿均表现为不同部位的出血，出血必留瘀，瘀血阻络，妨碍气血运行，新血不能归经而外溢肌肤，形成紫斑，即所谓离经之血便为瘀血。其二，来源于热邪。热邪为紫癜性肾炎的启动病因，热邪炽盛迫血妄行，血不循经而为瘀。其三，来源于湿邪。湿邪有形，阻碍气机，气滞血瘀。其四，来源于脏腑气机紊乱。病程日久，或气虚或气滞或有形之邪阻滞，血运失常而成瘀。瘀血既成若发于经络脏腑之间，则周身作痛、腹痛阵作，所谓痛则不通也。若血瘀阻碍三焦水道运行，结于肾与膀胱而成尿血、水肿，正如《血证论》“瘀血化水，亦发水肿”之说。从现代研究来看，系膜细胞增生和系膜基质增加是紫癜性肾炎基本的病理改变，而免疫复合物沉积是上述基本病变的启动因子, 凝血机制亢进是紫癜性肾炎发生发展过程中的重要环节，系膜细胞增生及基质的聚集,最终导致肾小球纤维化、硬化。免疫复合物沉积、细胞增生、肾小球纤维化、硬化等病理特征均符合中医“内结为血瘀”的内涵，而凝血机制亢进更是中医血瘀客观指征。以上充分说明瘀血阻滞是紫癜性肾炎固有的病机。

　　1.3 气阴不足是紫癜性肾炎的常见转归

　　    紫癜性肾炎病初往往是湿热、血热为患，多数属于实证，但病久以后，可以出现气阴不足的表现。其形成的机制主要有三：其一，病久伤正。紫癜性肾炎表现为血尿、蛋白尿，精华之气外泄，日久必致耗气伤阴而致气阴不足；其二，由热而致。热邪为紫癜性肾炎的启动病因，紫癜性肾炎病初以热邪为主，病程日久后，热邪可以耗气伤阴而致气阴不足；其三，禀赋不足。素体脾虚，化生精微不足而致气阴本虚。以上说明，由于紫癜性肾炎的发生机制特殊性导致气阴不足是其常见的转归。

　　2 辨证治疗，注重四法

　　2.1 清热解毒是治疗紫癜性肾炎重要法则

　　《颅囟经》将小儿称为纯阳之体，小儿阳常有余，阴常不足，外邪入里易于化火而成实证、热证。过敏性紫癜患儿发病初期常有外感发热病史，常见患儿突发高热，烦躁口渴，面赤唇红，尿赤便结，舌红、苔黄，脉数有力等症，继之出现皮疹、瘀点及瘀斑，属热毒发斑。现代医学对本病的发病机制尚不是很明确，发现约2/3病例在起病前有上呼吸道感染，提示本病与感染关系密切,认为其发病可能与感染导致T细胞功能紊乱等免疫功能失调有关，感染也是紫癜性肾炎迁延不愈、血尿和蛋白尿持续不消或反复的重要原因。而热邪是紫癜性肾炎的启动病因，所以在临床工作中往往采用清热解毒法清除患儿已有的或是潜在的感染灶。根据我们的经验，清热解毒法在临床应用时可以根据热邪的出路不同而进行分解，热邪的出路有三：其一，由表而散。常采用疏风清热之品，其常用药物有：二花、连翘、薄荷等；其二，由下而泻，常采用通腑泻下之品，如大黄、玄参等；其三，苦寒直折。常采用大苦大寒之品，如黄芩、黄连、蒲公英等。现代研究这些药物大多具有抗菌、抗病毒及清除抗原和免疫抑制的作用。

　　2.2 活血化瘀是治疗紫癜性肾炎自始至终的法则

　　瘀血阻滞贯穿于紫癜性肾炎的始终。中医学认为离经之血谓之“瘀血”，出血和瘀血常同时并存且相互影响，瘀血不去则新血不生，血不归经致出血不止，因此在治疗上必先以祛瘀为要，且不可“见血止血”，当以化瘀止血二者相结合。瘀血阻滞是紫癜性肾炎固有的病机，活血化瘀是紫癜肾治疗中自始至终的法则，在辨证治疗中必须给予足够的认识。其常用药物有：当归、川芎、积雪草、丹参、红花、赤芍等，现代研究这些药物可改善毛细血管脆性、改善微循环、改善血液物化特性、调节免疫功能且具有抗炎作用，可以增加肾脏血流量，改善肾小球基底膜的通透性。在临床应用中可以根据实际情况灵活掌握，如紫癜反复出现可用活瘀通络之鸡血藤、木瓜等；血尿明显者可用三七参、茜草等活瘀止血之品；热象明显者可用大黄、牡丹皮等清热化瘀之品。

　　2.3 清热利湿是治疗紫癜性肾炎的常用法则

　　在临床工作中我们发现随着患儿病情的控制，皮肤紫癜、蛋白尿和浮肿等会逐渐消退，而血尿往往持续时间长，通过反复实践发现在清热、化瘀的同时加入清热利湿药常能达到事半功倍的效果。因湿热之邪攻击的部位不同，如可伤及皮肤、咽喉，阻于中焦，下注膀胱等，又因依据湿邪、热邪感邪轻重不同可将湿热之证分为湿重于热，热重于湿和湿热并重，故在临床用药其间应整体评定患儿病情而采用不同的清热利湿药物。如热重于湿，常用黄芩、黄柏清热利湿；如湿重于热，常用大小蓟、泽泻等利湿清热；若湿热并重常用地锦草、石韦等；若湿热又有阴伤，常用白茅根既清热利湿又有养阴生津的作用。

　　2.4益气养阴是紫癜性肾炎重症、久病的治疗原则

　　紫癜性肾炎一般属于实证、热证，清热解毒、清热利湿、活血化瘀是常有之法，但是有些重症紫癜性肾炎往往出现大量蛋白尿、明显水肿，属于脾肺气虚之证，大量蛋白尿致精华外泄，势必导致阴精不足，而出现气阴不足之证；也可因为病程迁延日久，邪气伤正或血尿、蛋白尿致精微外泄而致气阴不足。所以益气养阴是紫癜性肾炎重症、久病的治疗原则。益气常用黄芪、党参、白术、茯苓等，养阴常用山萸肉、生地、麦冬等，临床应用是需要分清气虚、阴虚孰轻孰重灵活掌握是益气为主还是养阴为主。

　　紫癜性肾炎以其病因复杂，临床表现多变且易复发为特点而成为西医治疗的难点。临床实践证明，以中医辨证与西医辨病相结合、宏观辨证与微观辨证相联系的原则，着重从湿热虚瘀四方面着手，可以取得较好疗效。

　　[参考文献]

　　[1] 刘华. 翟文生教授治疗小儿难治性肾病经验介绍[J].新中医2010，42（4）：97－98