患儿，女，7岁。因腹痛、呕吐1d急诊入院。入院前1d患儿无明显诱因出现腹痛和恶心、呕吐，于当地医院补液抗感染等治疗后，症状无明显好转遂来我院，门诊B超提示肠间隙多发低回声结节，子宫附件未见明显异常，血常规提示白细胞22.11×109/L。入院体检：急性病容，神志恍惚，烦躁，轻度脱水貌。T 37.5℃，P 95次／min，R 35次／min，BP 93/75 mmHg，自主呼吸深快，心肺听诊无异常，腹隆，全腹肌紧张、压痛，无反跳痛，未见胃肠型和蠕动波，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，听诊肠鸣音正常。初步诊断为“腹痛待查，急性腹膜炎”。9小时后患儿病情加重，神情淡漠，意识不清，血压下降，再次追问病史，患儿家属述患儿近1年来多饮、多食，多尿，急查空腹血糖35.7mmol/L，酮体阳性（+++），尿糖阳性（++++），PH 7.25，PCO2 8mmHg，K+ 2.7mmol/L，诊断为“Ⅰ型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，低钾血症”。立即给予胰岛素、纠酸、扩容等抢救治疗，患儿一般情况好转，腹痛及腹肌紧张消失，于入院后2周好转出院。徐州市中心医院小儿外科沙永亮

 讨  论

糖尿病是由于胰岛素缺少，造成糖、脂肪及脂肪代谢紊乱引起的临床症状，依据不同病因，原发性糖尿病可分为Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病，儿童糖尿病97%以上属于Ⅰ型，发病率约1/10万，年龄多在4-6岁及10-14岁之间，婴幼儿少见。Ⅰ型糖尿病起病急骤、凶险，常有感染、饮食不当等诱因，多数患儿有多尿、多饮、多食和体重下降的症状，称为“三多一少”。但患儿家属缺乏对本病的认识，患儿临床症状容易被忽视，很快发生脱水和酮症酸中毒，表现为腹痛，呕吐，皮肤干燥，呼气有酮味（烂苹果味），血压下降，嗜睡，甚至昏迷。

酮症酸中毒是Ⅰ型糖尿病严重并发症，也是糖尿病患儿死亡的主要原因。有文献报道，大约五分之一糖尿病酮症酸中毒患者伴发腹痛、腹胀或肠腔积液[1]。小儿发生糖尿病酮症酸中毒时，可以出现假性腹膜炎。其机制可能是：（1）酸中毒时分泌大量的毒素及化学物质刺激腹腔神经丛和腹膜；(2)水电解质紊乱导致麻痹性肠梗阻[2-5]。临床表现主要为腹痛，全腹压痛，肌紧张，体温升高、呕吐等，白细胞增高，容易误诊为外科急腹症（急性阑尾炎、急性胆囊炎等）[6]。尤其在患儿家属病史提供不全面，医务人员对本病认识不全面时，更容易漏诊和误诊。因此，外科医生，尤其是基层医院的医务工作者在诊疗过程中遇到腹痛患儿伴脱水、呼气有烂苹果味时，应想到糖尿病的可能。应详细追问是否有易感染、“三多一少”等病史，完善各项检查。

本例通过追问病史，根据深大呼吸，有腹痛而无反跳痛等临床特征，并及时查血糖、尿糖和尿酮等指标，得以正确诊断，儿童糖尿病的发病率虽然不高，但多以酮症酸中毒为首发症状，且常伴有假性腹膜炎[7,8]。因此，对以腹痛、呕吐等消化道症状为主要症状的患儿，特别是未提供糖尿病病史者，应考虑本病的可能性，应积极询问病史，仔细检查，严密观察病情变化，应及时、常规行血糖、酮体、电解质检测，否则会导致误诊，甚至盲目手术而加重病情，导致术中术后因各种并发症而死亡几率。如果临床医师对可疑病例能警惕糖尿病又能详细询问病史，仔细查体，完善各项检查，那么减少其误诊率，早诊断、早治疗糖尿病并不难。

                                 参考文献

[1]Vermeersch N;Stolte C;Fostier K An unusual case of hyperglycemia,abdominal pain,and increased anion gap acidosis[J].J Emerg Med, 2010, 39(4):44.

[2]Fields J M, Dean A J. Systemic causes of abdominal pain[J]. Emerg Med Clin North Am, 2011, 29(2):195- 210.

[3]Harada T, Kaneko T, Ito S, et al. Superior mesenteric artery syndrome:Risk factor for duodenal  involvement in Henoch Schonlein purpura[J]. Pediatr Int, 2011, 53（5）：630-633.

[4]Ktihl U,Schultheiss H P. Myocarditis in children[J]. Heart Fail Clin, 2010, 6 (4): 48.

[5]Vashist S, Singh G K. Acute myocarditis in children:current concepts and manngement.Curr   Treat Options Cardiovasc Med,2009,11(5):38.

[6]]邵鹏,李桂梅,赵淑艳,等.新发儿童1型糖尿病酮症酸中毒与重症儿童应激性高血糖的鉴别诊断[J].临床儿科杂志,2009,27(12):1138-l 141．

[7]倪佳,辛颖.儿童糖尿病酮症酸中毒合并高糖高渗状态二例[J].中国小儿急救医学,2011,18(6):570-571.

[8]孙莹莹,李存宇,邱丙平.新生儿糖尿病酮症酸中毒合并高甘油三酯血症一例[J].中国小儿急救医学,2011,18(6):571-572.