背景

　　淋病是重要的公共卫生问题，由革兰染色阴性的双球菌-淋病奈瑟菌引起的粘膜表面化脓性感染。性接触是最常见的传播方式，也可以通过妈妈的生殖道在分娩时传给孩子，引起新生儿眼炎和系统性新生儿感染。中山大学附属第一医院皮肤科唐旭华

　　女性，宫颈是最常见的感染部位，引起宫颈炎和尿道炎，可并发盆腔炎。男性可引起前尿道炎。链球菌也可以通过身体引起局限性和播散性疾病。并发症包括宫外孕和HIV感染增加。最常发生在性活跃人群。

　　在儿科，淋病更加重要，因为：

　　性活跃的青少年中性病常见，是可以预防的

　　分娩时发生新生儿产道感染

　　有助于调查性侵害法律事件

　　淋球菌血症

　　淋球菌血症是指血流中存在淋病奈瑟菌，导致播散性链球菌感染。发生在0.5-3%的人群。临床表现呈双相，早期菌血症表现为腱鞘滑膜炎、关节痛、皮炎，然后是局部感染阶段，包括局限性性化脓性关节炎。其他严重并发症包括骨髓炎、脑膜炎、心内膜炎、成人呼吸窘迫综合征、致命的脓毒性休克。多发性肌炎罕见。

　　怀孕或月经期的女性容易发生淋球菌血症。其他危险因素包括补体缺陷、HIV感染、系统性红斑狼疮。

　　病理生理

　　不同类型的淋球菌依据表面抗原有不同特征的抗原性。某些亚型可以逃避免疫反应，容易引起播散性感染。

　　携带耐药基因的质粒，最常见的青霉素酶。质粒和非质粒基因在不同亚型间自由传播。导致宿主容易发生再次感染。耐药基因的交换导致高水平的β内酰胺酶抗生素 耐药。氟喹诺酮耐药已在多个地区出现。

　　下生殖道感染最常见，男性表现为尿道炎，女性表现为宫颈炎。咽部、直肠、女性尿道也可以发生感染，但很可能没有症状，或症状轻微。20%的淋球菌宫颈炎的女性发生链球菌逆行感染，导致盆腔炎、输卵管炎、子宫内膜炎、和/或输卵管-卵巢脓肿。逆行感染可以导致腹膜炎和肝周围炎。

　　多达25%的盆腔炎患者出现长期的后遗症，如输卵管不育，宫外孕，慢性疼痛。附睾炎或附睾-睾丸炎可发生在男性淋菌性尿道炎之后。下生殖道感染，也增加其他性病感染的几率，比如HIV。

　　结膜炎可以发生子成人以及小孩，与直接接触感染有关（通常是手-眼接触），可以导致失明。

　　病因

　　淋球菌通过 性接触感染宿主的柱状或立方上皮。事实上，任何粘膜都可以感染。子宫内膜的鳞状柱状交界区生理性移位是年轻女性容易发生淋球菌感染的一个因素。

　　其他影响淋球菌毒力和致病性的因素有鞭毛蛋白，介导淋球菌粘附在粘膜表面，阻止吞噬和中性粒细胞破坏。不透明相关蛋白（Opa）增加淋球菌和巨噬细胞的粘附，促进宿主细胞感染，下调免疫反应。

　　外膜上的孔蛋白（porA和porB）在毒力方面发挥关键作用。携带porA的淋球菌可以抵御正常的人体血清，增加侵袭性。

　　某些获得性的质粒和基因变异提高毒力。TEM-1型β内酰胺酶影响青霉素结合，促进青霉素外流，导致淋球菌对青霉素耐药。TetM保护核糖体，导致对四环素耐药。GyrA和parC基因导致对氟喹诺酮耐药。

　　淋球菌通过鞭毛蛋白和Opa蛋白粘附宿主粘膜细胞，24-48小时内，穿过细胞和细胞间隙进入上皮下间隙。宿主反应包括中性粒细胞，之后出现上皮脱落，形成上皮下微脓肿和脓性渗出。如果不治疗，巨噬细胞和淋巴细胞替代中性粒细胞浸润。有些淋球菌可以引起无症状感染，称为无症状携带者。

　　淋球菌可以在厌氧情况下生长，当混有月经血或粘附精子的时候，可以继而感染侵袭下生殖道（阴道和宫颈），进一步上行感染其他器官（子宫内膜、输卵管、卵巢）。

　　传播途径

　　（1）发生在性接触过程中阴道、肛门、口腔黏膜直接接触传染。也可以通过手指或其他物品感染黏膜。阴茎-直肠接触非常容易感染。

　　与感染淋球菌的女性接触，近20%的男性1次就可以被感染上，如果发生性接触有4次或更多，感染率可以上升到60-80%。与感染淋球菌的男性接触，每1次接触，女性有50-70%的几率被感染上。

　　（2）新生儿和儿童淋球菌感染

　　新生儿淋球菌感染科继发眼结膜感染，通过产道传染。此外，也可以通过头皮部位的胎儿检测电极片发生直接感染。

　　儿童可以通过性侵发生感染或者在家居或公共场合发生非性接触的传染。

　　（3）自身接种

　　接触感染部位，然后接触皮肤或黏膜发生传染。

　　危险因素

　　包括：

　　没有采取保护措施或保护措施失败

　　多个性伴侣

　　男同性恋

　　社会经济地位低下

　　美国的少数民族

　　合并或既往有性病病史

　　交易性性接触

　　吸食可卡因

　　性活跃期较早

　　盆腔炎-使用宫内节育器

　　预后

　　早期足量治疗，可以完全治愈和康复。多数患者对头孢类抗生素效果快。晚期、延迟或不恰当治疗可能导致并发症。

　　（1）男性并发症

　　尿道狭窄，在抗生素时代已不常见。其他并发症包括阴茎淋巴管炎、尿道周围脓肿、急性前列腺炎、精囊炎、包皮腺和尿道球腺感染，现在已罕见。

　　（2）女性并发症

　　输卵管疤痕和不育是主要并发症。1次盆腔炎可以导致15%的患者不育，3次盆腔炎可以导致50-80%的患者不育。不过，不育更多见于衣原体性盆腔炎，可能与淋球菌性盆腔炎的症状明显，因而诊断和治疗及时有关系。

　　未能诊断的盆腔炎可以出现急性并发症，如输卵管卵巢脓肿、子宫内膜炎、肝周围炎、其他慢性并发症。肝周围炎表现为右上腹疼痛和恶心。

　　输卵管炎的患者发生宫外孕的几率升高7-10倍。

　　女性淋球菌感染也可以出现淋菌性尿道炎或尿道周围炎或巴氏腺炎。

　　盆腔炎时是女性最可怕的并发症，引起女性不育和住院治疗。

　　（3）附睾炎和睾丸炎

　　没有治疗的男性可发生附睾炎和睾丸炎。采用与非合并症的的尿道炎治疗方案，通常可以取得良好效果，但用药时间要长一些。

　　（4）关节炎

　　青少年关节炎最常见的原因，临床罕见。需要排除其他原因引起的化脓性关节炎。

　　（5）其他并发症

　　眼淋球菌感染后出现角膜疤痕

　　淋菌性心内膜炎导致心瓣膜破坏

　　心内膜炎导致充血性心力衰竭

　　淋菌性脑膜炎导致中枢神经系统感染

　　口交可以导致咽炎。同样，肛交可以引起局部感染播散

　　患者教育

　　在完成治疗前避免性接触，在性伴侣彻底检查和治疗前不要性接触。避免无保护措施的性接触。

　　禁欲是最有效的预防性病的措施。

　　不采取保护的性接触不仅可能感染淋病，还可能感染其他终身性疾病，比如疱疹、乙肝、HIV。