女童性早熟定义为8岁前呈现第二性征，其中特发性中枢性性早熟（ICPP）是指未能发现器质性病变，具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴发动、成熟的程序性过程。单纯性乳房早发育（IPT）指女童在8岁前出现乳房发育而无其他第二性征发育，若发生于2岁内女童，多数和小青春期有关，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态。非典型性早熟发生于4岁后，大多是良性自限过程，长期随访观察到对生长发育无不良影响。临床中发现性激素基础值和进行促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验在两者中有一定重叠，影响诊断，故本研究旨在探讨ICPP与IPT的最佳切点值。西安交通大学医学院第二附属医院小儿内科肖延风

　　资料与方法

　　1.1临床资料

　　选取2007年6月～2011年2月因乳房增大就诊于苏州大学附属儿童医院内分泌科的217例女童，初诊年龄3.92～8岁。经详细询问病史，仔细查体无咖啡牛奶斑，超声、核磁共振（MRI）、血清绒毛膜刺激激素（HCG）和甲胎蛋白（AFP）检查排除医源性或外源性甾体类激素接触、McCune-Albright综合征，性腺、肾上腺及中枢神经系统肿瘤、生殖细胞瘤引起的外周性性早熟。按2010年《性早熟诊疗指南（试行）》诊断标准及定期随访分为两组，ICPP组109例，年龄3.92～8岁，中位年龄7.50岁；经定期问诊或电话随访至8岁，乳房均完全消退，期间无乳房退而复现者。IPT组108例，年龄4.17～8岁，中位年龄6.88岁。

　　1.2 性激素水平测定方法

　　GnrH激发试验，使用戈那瑞林2.5 μg/kg（最大剂量≤100 μg/次）稀释后静脉注射，采用免疫化学发光法测定血清黄体生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）水平。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS 18.0 统计软件。资料整体偏离正态分布，结果以中位数表示，采用非参数检验的Mann-Whitney U秩和检验进行两两比较，受试者工作特征曲线（ROC）分析，根据最大约登指数（敏感性+特异性-1）确定最佳诊断切点值，评价各参数值的诊断效能。P≤0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　ICPP组和IPT组的LH基础值分别为0.33、0.07 mIU/mL，LH峰值分别为12.84、2.54 mIU/mL，LH峰值/FSH峰值分别为0.98、0.21，E2分别为26.72、21.23 pg/mL，两组比较，P均＜0.01。LH基础值、E2、LH峰值和LH峰值/FSH峰值诊断ICPP的曲线下面积（AUC）分别为0.744、0.630、0.976、0.998，最大约登指数分别为0.3739、0.2277、0.8799、0.9724，最佳诊断切点值分别为0.24 mIU/mL、31.78 pg/mL、5.07 mIU/mL、0.57，敏感性分别为62.39%、40.37%、97.25%、98.17%。当LH峰值/FSH峰值＞0.59，LH峰值＞5.07 mIU/mL时，鉴别ICPP和IPT的敏感性为98.17%，特异性为100%。

　　讨论

　　女孩8岁之前若出现乳房发育必须对IPT、ICPP做出鉴别诊断，因为两者的治疗和预后不同。IPT初始无需治疗，但须密切随访，而ICPP可以使用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）有效治疗从而改善成人身高和推迟早初潮。

　　通过临床特征如身高、生长速率、体块指数等难以区分ICPP和IPT，目前临床上常规检查有骨龄、子宫卵巢超声检查、下丘脑垂体MRI检查、内分泌激素检测等。但单凭骨龄和超声结果不能诊断ICPP。本研究两组女童在统计年龄时发现ICPP组女童发病年龄显著大于IPT组，与Cisternino等报道相符。这在临床鉴别乳房早发育时有一定提示意义，该年龄差异可能与ICPP的发生是有一个随着年龄而进展的过程有关，故年龄越大，诊断ICPP的可能性越大，IPT诊断流程中通常采用GnRH激发试验作为“金标准”，区分ICPP和非GnRH依赖性性早熟，IPT时以FSH升高应答为主，而ICPP或正常青春发育时以LH应答为主。

　　本研究结果显示，ICPP女童LH峰值/FSH峰值的AUC为0.998，最佳诊断切点值为0.59，敏感性为98.17%，特异性为99.07%，敏感性和特异性均最高；LH峰值的最佳切点值为5.07 mIU/mL，敏感性为97.25%，特异性为90.74%，敏感性和特异性次之；当LH峰值/FSH峰值超过0.59，同时LH峰值超过5.07 mIU/mL时，鉴别ICPP和IPT的敏感性为98.17%，特异性为100%，误判率为0。

　　本研究LH峰值/FSH峰值和LH峰值的最佳诊断切点值与2010版诊疗指南中诊断标准相比，分别略低于指南中诊断范围的低限和略高于指南中的高限、指南中LH峰值/FSH峰值的诊断标准为0.6～1.0，LH峰值的诊断标准为3.3～5.0 mIU/mL，本组资料显示当LH峰值/FSH峰值的切点值为0.6和1.0时，其鉴别ICPP和IPT的敏感性分别为97.2%和45.9%，特异性分别为99.1%和100%；当LH峰值为3.3～5.0 mIU/mL，其鉴别ICPP和IPT的敏感性分别为100%和98.2%，特异性分别为85.2%和88.9%，敏感性和特异性均高于De Vries等的报道。

　　本研究E2诊断价值相对最低，最佳切点值为31.78 pg/mL，诊断ICPP的敏感性为40.37%，特异性为82.41%，这可能和雌激素对于ICPP和IPT均有一定作用有关。另外LH基础值超过0.24 mIU/mL时，诊断ICPP的敏感性为62.39%，特异性为75%，当LH基础值超过2.13 mIU/mL时，诊断ICPP的敏感性为6.4%，特异性达100%，故基础值对于患儿行GnRH激发试验之前可做出部分诊断，且比较简便，有助于临床门诊开展。

　　综上所述，GnRH激发试验中LH峰值/FSH峰值超过0.59，LH峰值超过5.07 mIU/mL，有助于鉴别诊断ICPP与IPT。