36. 注射狂犬病疫苗期间或一年内又被动物咬伤怎么办？

    全程注射狂犬病疫苗的免疫效果一般维持半年左右。按说明书规定：注射完本疫苗3个月内再次被疯动物咬伤，可不再注射本疫苗。如在3－6个月内，须用相同疫苗加强注射一针疫苗。如超过6个月，须重新全程注射本疫苗，包括抗狂犬病血清。无论什么时候被咬伤，每次都应及时，彻底处理伤口。注射狂犬病疫苗期间又被疯动物咬伤，可在注完五针疫苗再加强二针（隔日一针）。首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心李在村

    那些以前曾用不明效价的疫苗做过接触前或接触后处理，以及那些不能确证其有保护性中和抗体水平的人，应接受全程的接触后免疫程序，包括应用狂犬病免疫球蛋白。

37. 如何开展接触前免疫接种？（MMWR 1999，48（1）：3）

    由于细胞培养纯化狂犬病疫苗比脑组织疫苗较为安全、有效，故更适合于人的接触前免疫接种。

    此法的优点：1、不需要抗狂犬病血清并减少疫苗用量使治疗简单化，这对于不能获得免疫制品地区的高危人员或有高副反应的人特别重要；2、接触前免疫接种可保护接触后治疗被延迟的人员；3、对不明显的狂犬病接触危险者可提供保护；4、其后加强免疫一针，能迅速刺激抗体产生，抗体滴度可在10天内接近初免达到的水平。二次接触时，立即处理伤口，加强二针疫苗，3天后注射第二针。

    应对处于有高度接触狂犬病毒危险的人员，如狂犬病毒试验室工作人员、兽医、动物管理员和野生动物管理员及生活在狂犬病疫区、经常接触狂犬病毒或具有潜在狂犬病危险的蝙蝠、浣熊、臭鼬、猫、狗或其他动物的人以及到疫区旅行的人员应作接触前免疫接种。

    应用疫苗效价至少2.5IU／剂的组织培养狂犬病疫苗，按0、7、28天全程三剂肌肉注射为好（相差几天并不重要）。血清狂犬病毒中和抗体应得到证实。当滴度低于0.5IU／ml时，应加强注射。并于末针注射后1～3周采血清标本检测，以维持至少在血清浓度≥0.5IU／ml或血清作1：5稀释时的浓度用RFFIT检测有完全的中和作用。

    WHO建议对有连续接触狂犬病危险人员应作定期加强注射。所有在诊断、研究或疫苗生产实验操作狂犬病活病毒的人员，应每6个月采血清检查狂犬病毒中和抗体，当滴度低于0.5IU/ml时，即应作加强注射，负责当局应保证所有职员作适当免疫。

所有其他有连续接触狂犬病危险的人员应每年检测一次血清中和抗体，当滴度低于0.5IU/ml时，应加强注射一次。

    应填写狂犬病预防注射证书，并交给本人，注明所用疫苗型号、厂家、批号、免疫程序、抗体滴度（若检测过），和可能发生过的变态反应等。

    接触前后预防注射应发证书：38. 注射狂犬病疫苗后出现不适应怎么办？

    组织培养狂犬病疫苗使用比较安全、反应轻微，少数人注射后局部可能会有红肿或硬结，个别人有低烧（极少超过37.5℃的）这是正常的反应，不需特殊处理，可自行恢复，一般并不妨碍接种的继续进行。为减轻反应，目前正启用纯化狂犬病疫苗。有过敏史者，注射后有的人可能会有发热、头晕、寒战或局部发麻、痛痒，甚至发生痒疹和水疱或肠胃不适等症状。可对症处理，加用抗过敏药物治疗，但禁用类固醇药物如地塞米松等，并在继续注射疫苗时合并应用抗过敏药物，如赛庚啶，以控制机体的敏感性并保证安全完成狂犬病疫苗全程注射。

39. 如何减轻注射狂犬病疫苗的人体反应？

    人用浓缩狂犬病疫苗由于提高浓度客观上注射局部反应比前加重，广西北海市卫生防疫站便有此经验，甚至有要求退货。经改进注射方法后，反映局部反应大为减轻。经验证明，狂犬病疫苗使用前要充分摇匀，注射时垂直进针注入上臂三角肌中部肌肉，儿童可在大腿前外侧中部肌肉垂直进针注射，进针深度可在1.5～2.5cm，此法注射反应较轻，免疫效果较好，但决不应在臀部肌肉注射，因此处注射产生的中和抗体滴度最低，且局部反应较重。而三角肌注射产生的抗体滴度最高，三角肌和臀部肌肉交替注射产生的抗体滴度居中。现在还有些地区未改正过来，怕上臂注射反应影响个人劳动。应该注意改进方法，以便减轻反应又能提高免疫效果，三角肌中部垂直进针注射切实可行。

40. 为什么注射了狂犬病疫苗或经联合免疫后仍有发狂犬病的？

    组织培养狂犬病疫苗经二十年来广泛使用，证明效果是肯定的，绝大多数可以防止狂犬病发生。也有免疫失败病例。

    需要提及的是：按实验得出的结果，在极少数伤口较深的情况下，病毒直接接触到被咬伤的神经或直接进入血管内时，即使进行了特异性处理，仍可能发生狂犬病（林放涛教授：健康报1994.12.14第四版）

    按照狂犬病国际会议资料，狂犬病毒感染后预防注射，不是100％有保护效果的；重伤病例单用狂犬病疫苗几乎无效，即使合用抗狂犬病血清，亦有约5％的无效病例。原因可有以下几方面：

    无效病例可能与潜伏期短有关：

严重咬伤，狂犬病毒因其毒力较强，直接进入受伤神经或血管。

   狂狼咬伤。

    少年儿童对狂犬病毒敏感。

    咬伤部位接近中枢神经系统，主要因伤处末稍神经分布较密集，病毒沿神经播散。

    被咬伤者免疫后体内产生免疫力的早晚高低及维持时间长短：按规定免疫程序注射疫苗，有的患者不能在14天内出现有保护性的抗体水平，故起不到疫苗应有的作用。

    对伤口未处理或延误了处理时间或处理不当：未及早、彻底、正确冲洗消毒伤口；如不该缝合伤口的病例未对伤口局部浸润注射抗狂犬病血清就缝合，导致未能阻止狂犬病毒侵入神经组织而发狂犬病；或缝合伤口使用全身麻醉导致患者免疫力下降发生狂犬病。

    重伤病例未加入抗狂犬病血清或延误了使用血清时间。 抗狂犬病血清用量过多，抑制了疫苗作用，超过规定用量越大，干扰越大；疫苗与抗狂犬病血清同时注入一个部位，影响了免疫效果。

    吴泰才等认为早死（注射完全程或其后一个月内发病者暂定为早死）可能与狂犬病疫苗注射后的免疫反应有关，而不是以往认为的无效病例。

    当病毒感染引起变态反应时，使用疫苗或抗血清处理，反而促进狂犬病的发生，其潜伏期比起未能得到处理者平均缩短1～2倍，最短为7天。在狂犬病高发地区，对感染暴露者大剂量注射ARS或HRIG较为普通，不过这种作法应予劝阻，因为在严重咬伤后，病毒感染可使神经细胞及自身主要组织相容性抗原表达增高，过剩的被动抗体介导免疫会产生免疫病理损伤，使神经原炎性反应发生“过早”死亡，目前，一般认为使用20IU/kg人狂犬病免疫球蛋白或40IU/kg抗狂犬病血清，不会影响主动抗体的应答和保护力。

    疫苗管理和使用不当：如初诊第一针狂犬病疫苗注射后，第2～5针疫苗自行带回家中，缺乏适宜的保存条件，降低了疫苗效力；疫苗使用前未充分摇匀就敲开安瓶，将存在安瓶顶部的抗原失掉；或注射过程疫苗漏出，影响注入的抗原量；或将疫苗注入臀部脂肪层，影响了疫苗吸收及效果。有的则是未进行全程免疫。     个体因素：如患者身体有免疫功能缺陷，疫苗产生的免疫效果不好。

    免疫程序和疫苗剂量不当；如世界卫生组织观察指出，疫苗与抗狂犬病血清联合使用时，因血清有干扰疫苗作用，特别是用抗狂犬病血清后第二天才注射疫苗者，第一针疫苗需加倍量或三倍量，五针注完后还要加强注射2－3针。超过48小时才注射疫苗者，第一针疫苗也要加倍量。

    其它因素：如过劳、受寒降低了抵抗力，或酗酒使潜伏期缩短，提早发病。