复发性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位的手术治疗

　　复发性髌骨脱位：

　　如果髌骨脱位两次以上，影响正常生活和运动，建议手术治疗，手术不仅可以稳定髌骨，减少髌骨脱位的复发，而且还可以减少脱位对髌骨软骨造成的损伤，预防髌股关节骨关节病的发生。但是，如果髌骨脱位复发间隔时间较长，甚至数年才脱位一到两次，日常生活不受影响，也可以考虑保守治疗，加强股四头肌力量练习，使用髌骨支具，尽量避免容易引起髌骨脱位的动作（比如患膝屈曲外翻或身体向健膝侧转向等），尤其是下蹲时双膝尽量向两侧分开。髌骨脱位患者常伴有膝关节解剖发育异常，包括髌骨形态发育不良、滑车发育不良、髌骨外倾、高位髌骨、胫骨结节滑车沟距离（TT-TG值）偏大和关节松弛等，需要根据患者的年龄、活动能力和影像学检查评估来选择合适的手术方式，目前常用的手术方法包括内侧髌股韧带（MPFL）重建、内侧支持带紧缩、胫骨结节移位、外侧支持带松解和滑车成形术，内侧髌股韧带重建是最主要的手术方法。

　　对于骨骺未闭合的患者，我一般使用大收肌腱重建MPFL。

　　对于骨骺闭合的患者，我一般使用股薄肌腱重建MPFL。髌骨侧使用单骨道，股骨侧使用一枚可吸收挤压螺钉固定移植物（见下图）。准确的骨道位置和适当的移植物张力是MPFL重建手术的关键。

　　MPFL重建术后康复计划：

　　1、直夹板固定4周，可带夹板完全负重行走，活动量要适度，逐渐地尽早脱拐；

　　2、术后第一天开始进行股四头收缩、踝泵和直抬腿练习，以直抬腿为主；

　　3、术后第4天开始屈膝练习，4周达90度，6周达120度，2-3月屈膝正常。每次屈膝训练后必须用冰水混合物冰敷膝关节周围20分钟，屈膝练习后关节出现肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解，如果肿胀明显，可以增加冰敷次数。

　　如果胫骨结节外偏较大（TT-TG值偏大），可同时行MPFL重建和胫骨结节内移术，我一般采用胫骨结节内旋移位，与单纯MPFL重建手术相比，胫骨结节内侧取腱手术切口延长1-2cm就可以了（见下图，上方膝内侧切口行MPFL重建，下方胫骨结节内侧切口取肌腱和行胫骨结节内移）。胫骨结节内旋移位对髌股关节压力的影响较小，术后髌股关节软骨损伤增加的风险会较低。

　　习惯性髌骨脱位：

　　部分患者每当膝关节屈曲到一定程度时，髌骨就向外侧脱位，称为习惯性脱位。严重者无论膝关节伸直还是屈曲，髌骨都处于脱位状态，称为持续性脱位，患者股四头肌明显萎缩，下肢无力、打软腿，蹲起和上下楼困难，甚至行走困难。习惯性髌骨脱位的主要发病机制是股四头肌发生了外旋，同时股四头肌外侧头和外侧支持带挛缩，髌腱挛缩导致伸膝装置短缩，由于手术很难纠正股四头肌的外旋和髌腱的短缩，因此习惯性髌骨脱位的治疗比较困难，严重的话甚至无法手术。习惯性髌骨脱位一般常见于儿童，一旦发现习惯性脱位就应该尽早手术，因为只有早期手术才有可能恢复髌骨的正常位置。手术时膝关节外侧要进行广泛彻底地松解，同时要进行膝关节内侧紧缩缝合和MPFL重建手术，严重时需要联合胫骨结节内上移位手术。习惯性髌骨脱位手术后，康复一般比较困难，一般需要练习3个月以上屈膝角度才能正常。部分患者屈膝角度大时髌骨仍会出现轻度外偏，但一般不影响正常生活和运动。

　　下面是一例11岁女孩的片子，右膝发生习惯性髌骨脱位10个月左右进行了手术治疗，术后7个月基本恢复了正常生活和运动，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（上图）。由于习惯性髌骨脱位导致髌腱短缩，术后虽然通过康复锻炼拉长股四头肌（因此屈膝练习一般会比较困难，而且时间较长）而使屈膝正常，但右膝仍低位髌骨（下图）。

　　下面是一例22岁女性患者的片子，左膝习惯性髌骨脱位10年，术后7个月膝关节伸屈角度正常，可正常行走，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（上图），下图为三个手术伤口。