乳腺癌骨转移的综合治疗

　　在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65％~75％，而首发症状为骨转移者占27％~50％。椎体是乳腺癌骨转移的常见部位,约占50％,其次是肋骨、骨盆、颅骨、肱骨、股骨、胫腓骨和肩胛骨等，骨转移部位主要表现为溶骨性病变。疼痛是大多数骨转移瘤的首发症状，发生率>80％，有的病灶很小即出现疼痛。骨放射性核素扫描（ECT）用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。MRI、CT和X线检查是骨转移的影像学确诊检查方法。有研究显示，PET/CT具有与ECT相似的灵敏性，更高的特异度，可用于对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪。必要时需要通过骨活检获得病理诊断。

　　乳腺癌骨转移最常见的并发症就是骨相关事件（SREs），其定义为骨痛加剧或者出现新的骨痛、病理性骨折、椎体压缩或变形、嵴髓压迫、骨放疗后症状、高钙血症。乳腺癌骨转移的特点在于SREs往往严重影响患者的自主活动和生活质量，但骨转移本身一般不直接威胁患者生命，不伴内脏转移的患者生存期相对较长。

　　乳腺癌骨转移的治疗目标是：

　　①预防和治疗SREs；

　　②缓解疼痛；

　　③恢复功能，改善生活质量；

　　④控制肿瘤进展，延长生存期。

　　乳腺癌骨转移，已经被作为一个全身疾病来看待，因此需要根据患者的具体病情，制定个体化综合治疗方案。

　　可以选择的治疗手段有：

　　①化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等，用于转移性乳腺癌的基本原发肿瘤治疗；

　　②骨改良药物治疗（双膦酸盐、地诺单抗），主要用于预防和治疗SREs；

　　③手术治疗，用于单发或有限的骨转移病灶的积极治疗；

　　④放射治疗，用于局部治疗，为首选；

　　⑤镇痛及其它支持治疗。

　　化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗

　　为复发转移性乳腺癌的基本药物治疗。复发转移性乳腺癌选择治疗方案，要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PR)、HER-2情况、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而HER-2过表达的患者应考虑含曲妥株单抗的治疗方案。基于乳腺癌骨转移一般不直接构成生命威胁，且不合并内脏转移的患者生存期相对较长，因此尽量避免不必要的强烈化疗。乳腺癌骨转移患者，如ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应者应考虑化疗。

　　放射治疗

　　放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法，用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用是缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险。放射治疗包括体外照射与放射性核素治疗。

　　手术治疗

　　诊疗过程中是否选择手术治疗、选择何种手术治疗方法是临床医生经常面对的问题。最重要的是，早期发现骨转移、评估长骨和嵴柱潜在病理骨折的风险。乳腺癌骨转移的手术指征：预期生存期大于4周、病理骨折或者嵴髓受压、骨病灶直径大于2.5cm、骨皮质破坏大于50％。

　　止痛治疗

　　非甾体类抗炎药是骨转移止痛治疗的基础用药，当止痛效果不佳或出现中重度疼痛时，推荐合用阿片类止痛药。按时应用阿片类缓释剂，有利于持续缓解疼痛。对频繁发作的突发性疼痛可增加止痛药的按时用药剂量。控制突发性疼痛的主要方法是备用速效或短效止痛药，单次用药剂量一般为日用剂量的5％～10％。难治的突发性疼痛患者，可考虑使用患者自控药泵法给药。

　　双膦酸盐的临床应用

　　双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物，可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，也可以抑制破骨细胞成熟，抑制成熟破骨细胞的功能，抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。临床研究证实双膦酸盐能有效治疗乳腺癌骨转移，降低SREs的发生率。静脉注射双膦酸盐或皮下注射地诺单抗前，应检测血钙、肌酐、磷、镁水平。由于在治疗过程中容易出现低磷血症和低钙血症，因此建议在治疗过程中应加强监测钙、磷、镁水平。双膦酸盐和地诺单抗治疗均可能引起下颌骨坏死，在乳腺癌患者中发生率为3‰，因此，在注射双膦酸盐或地诺单抗前应推荐患者进行牙科检查，并且尽可能避免治疗期间进行牙科手术。长期使用双膦酸盐治疗时应每日补充钙和维生素D，剂量为钙1200~1500mg及维生素D3400~800U。