什么是妊娠期血小板减少症

　　经常到产科会诊，也经常有孕妇来血液门诊看病，所遇到最多的问题就是血小板减少。血小板减少症出现在6％~10％妊娠妇女中，是妊娠期最常见的血液学异常，甚至超过了贫血。由于妊娠期用药的顾虑以及有些“血小板减少”背后往往隐藏着严重的基础疾病，因此对这类患者的诊断和处理就特别慎重。

　　妊娠期血小板减少与一般人群血小板减少的病因是相似的，无外乎生成减少、破坏过多、分布异常、消耗过多等原因。但由于妊娠期体内激素水平和免疫环境的变化以及妊娠期特有的并发症使得由免疫破坏机制和“消耗”机制所造成的血小板减少的情况明显增多，而由于生成减少（如白血病等）、分布异常（如脾功能亢进等）等机制导致血小板减少的情况与一般人群并无明显差异。

　　免疫性血小板减少症（ITP）是妊娠期血小板减少症的病因之一，继发性ITP通常与病毒或细菌感染（人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒及幽门螺旋杆菌）及自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征）有关，大多在妊娠前就已存在，只有1/3的患者是在妊娠时被初次诊断。ITP往往在妊娠过程中加重，随妊娠终止而减轻。因此对于已有这些病症打算怀孕的女性，要充分告知妊娠的风险。由于怕影响胎儿发育，妊娠“头”3个月是禁用糖皮质激素的。一但出现血小板低于安全水平（＜20~30×109/L），处理起来将非常棘手，只有静脉输注丙种球蛋白是安全的。此时输注血小板的效率很低，反复输注血小板还可能造成“血小板无效输注”。如果此时胎儿已经成熟，应选择终止妊娠；如果胎儿尚未成熟，则要对母体和胎儿在继续妊娠和终止妊娠之间充分权衡利弊，以最大限度地保证两者的安全。在骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血等患者，血小板减少的机制同样与免疫异常有关，这些患者一旦怀孕面临的问题与免疫性血小板减少的患者类似，且由于对糖皮质激素和丙种球蛋白的治疗反应很差，处理起来将更加困难，因此这类患者是否妊娠需更加慎重。

　　妊娠前血小板计数正常，妊娠中出现血小板减少可能是一个生理性过程。正常妊娠中会出现一个血小板计数的生理性下降过程，一些孕妇的血小板会降至正常范围以下，被称为“妊娠性血小板减少症”，血小板计数通常不会低于70×109/L，但有时也会出现严重的血小板减少，对糖皮质激素治疗无反应而在产后得到缓解，在排除了其他病因后可以诊断。妊娠中出现的血小板减少也可能是某些妊娠所特有的或妊娠易患的严重病症的表现之一，如先兆子痫、HELLP综合征、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、妊娠期急性脂肪肝、弥散性血管内凝血（DIC）、溶血性尿毒症综合征（HUS）等。这些病症中，在与妊娠相关的某些因素作用下，血小板被活化而发生粘附、聚集、释放等一系列反应最后形成血小板血栓；或是伴随血管内皮损伤、凝血途径激活而形成了纤维蛋白血栓，均会消耗血小板形成“血栓性微血管病”而造成脏器功能损害甚至衰竭，进而威胁孕产妇生命。而血小板减少可能是最先出现的表现之一，早期明确其发生机制而进一步进行包括血浆置换；输注新鲜血浆；终止妊娠甚至切除子宫等干预措施往往关系到孕产妇的生命安全。

　　总之，妊娠期血小板减少症的病因是多种多样的，可以是一个良性的过程，亦可能预示着凶险的结果，因此，及早识别并明确其发生机制不但决定了是否实施干预措施，也决定了患者的预后。