甲状腺良性结节的治疗

　　甲状腺结节在大众人群中非常常见，体检发现的结节发生率大约为70%，随着体检的普及，越来越多的人被冠以“甲状腺结节患者”，开始是焦虑，看了医生后发现：每个医生说法都不一样，有说观察的，有说吃药的，有说插根针做射频治疗的，更有甚者说要手术的，患者更加焦虑了。咋办？

　　其实，完全没有必要忧虑担心！

　　甲状腺良性结节是近几年被过度治疗非常严重的疾病，甚至很多三甲大医院手术的甲状腺患者中，甲状腺良性结节占到80%~90%，真正需要手术的甲状腺癌患者所占比例很低，而治疗后的甲状腺良性结节患者得到的好处远小于坏处。

　　我简单介绍下甲状腺结节的概况及我自己的临床经验和意见。

　　1、甲状腺结节是什么？

　　甲状腺结节是个统称，就是甲状腺长了个东西，故首先要区分结节的性质。需要结合患者的临床症状和相关检查。

　　2、有哪些临床症状？

　　大部分结节没有任何症状。

　　（1）颈部外观改变, 一般肿物3厘米以上会影响外观，具体还要看肿物位置及患者颈部具体情况。

　　（2）甲状腺肿物产生的侵犯症状：压迫气管，使气管移位，并有不同程度的唿吸困难的表现；侵犯气管患者会有咳嗽、咯血；肿瘤侵犯或压迫食管，会出现吞咽困难的表现；肿瘤侵犯喉返神经会出现声嘶。

　　（3）甲状腺炎，尤其是亚急性甲状腺炎的患者有非常明显的主观症状：甲状腺区疼痛明显，尤其是吞咽口水更甚。影响患者睡眠、日常生活和工作。同时会有低烧。

　　3、需要做什么常规检查确认甲状腺结节的性质？

　　（1）甲状腺功能检查：了解甲状腺功能是正常，还是亢进或减低。一般伴有亢进的结节恶性的极少，要出外高功能腺瘤，这是手术指征。

　　（2）甲状腺自身抗体检查：了解一些特殊炎症引起的结节。

　　（3）超声检查：超声对甲状腺结节良恶性判断的准确率在85%~90%。

　　4、哪些良性结节需要手术？

　　（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；

　　（2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；

　　（3）肿物位于胸骨后或纵隔内；

　　（4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。

　　（5）因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。

　　以大小为参考，2015全球甲状腺结节指南（美国甲状腺协会制定的指南）建议4厘米以上的行手术。结合国人身材情况和自己临床经验，国人一般3厘米以上会影响外观或出现症状，故建议3厘米以上的患者可考虑手术

　　5、良性甲状腺结节的非手术治疗

　　应该说，没有达到手术指征的非炎性甲状腺结节，都可以不做任何处理，定期观察就行，每半年至一年复查一次即可。良性结节对人体没有任何影响，有些甚至是人体功能需要的。治疗如对甲状腺功能造成影响，最主要是甲状腺功能低下，需要终生吃药，补充甲状腺功能，得不偿失。

　　（1）药物治疗：目前没有任何一种推荐的特效的药物能将甲状腺结节全部消除。

　　TSH抑制治疗：将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。有些医生用甲状腺素将TSH抑制治疗用于患者，大剂量的服用甲状腺素片会有明显的甲亢副作用，更主要的是治疗的效果非常不理想，故2015全球甲状腺结节指南（美国甲状腺协会制定的指南）强烈建议：不用TSH抑制治疗来治疗甲状腺结节，因为潜在的害处明显多于好处，而且是可能的阻止结节增大，不能将结节消除。

　　中药：中国特色的药物，没有中国以外的国家谈及这个问题，没有全球的意见。很多人对中药有着非常难以理解的看法，中医治疗也是有指征的，不是包治百病的神药。很多人对于没有其它有效办法时，都求向中药，就像恶性肿瘤患者，手术放疗化疗后必须要吃点中药一样的心理。我中药知识不多，但检索国内的文献（万方数据库），没有发现哪个重要方子能治好甲状腺结节，但是只要去看中医的患者都能开一堆药回来，吃几个月，甚至几年。我自己的观点：不要用中药来治疗良性结节。

　　（2）消融治疗：最近几年国内很热，也算是中国医疗界的特点，开展一项技术比国外容易的多。直至2015年，美国FDA仍不允许射频治疗应用在甲状腺肿物，尤其是甲状腺癌上，FDA没有批准，如美国境内有用射频治疗甲状腺结节和甲状腺癌，那就是违法。射频治疗不是新技术：推广射频的单位把射频治疗说成是新技术，那是迷惑患者，射频技术20多年前就是成熟技术，在肝癌治疗中是非常成熟、常规的治疗。撇开这些问题，我个人认为良性结节射频的指征要严格掌握：对于单发持续增大的结节，可以考虑射频；多发结节要权衡结节是否能全部消除，大的结节消除，小的结节残留，由于射频造成正常甲状腺组织的减少，甲状腺功能受损，小的结节会代偿加快增大，很快会成为明显的结节。射频范围过大也会造成甲状腺功能低下，需要终生吃药。射频后局部的纤维化能否吸收？吸收不了就是疙瘩，比之前肿物的质地还硬。国内射频治疗的费用非常高，一般接近20000元一次，可悲的是很多不需要治疗的患者就是甲状腺多发良性结节，被安排多次射频治疗，费用非常高，治疗后需要终生吃药补充甲状腺功能。

　　（3）瘤内无水酒精注射：对于一些囊实性肿物，可以考虑瘤内无水酒精注射，2015全球甲状腺结节指南也推荐，但符合指征的患者不多，国内开展此技术的也很少。