甲状腺手术术后出血原因及处理

　　一、手术操作的原因

　　（1）甲状腺上下极血管、中静脉结扎线脱落导致大出血。甲状腺上动脉起源于颈外动脉，下动脉起源于甲状颈干，动脉压力较高；甲状腺中静脉直接回流于颈内静脉。这些血管结扎线一旦脱落，易引起大量出血，危及病人生命。

　　（2）甲状腺部分切除或次全切除术后腺体残面的严重渗血。多因甲状腺残面没有严密缝合或打结不牢靠或线头松脱所致。

　　（3）喉返神经入喉处血管出血或能量器械止血的小血管重新开放。喉返神经入喉处往往伴生一些血管环，因距离喉返神经较近，不易结扎处理。近年来能量器械在甲状腺手术中广泛应用，可明显减少术中出血，显着缩短手术时间，进行精细化操作，且不增加手术的并发症。但在处理管径较粗静脉时应辅以丝线结扎，同时应加强能量器械使用技巧的培训。

　　（4）带状肌断端出血。当甲状腺手术切除较大甲状腺肿物时，可能需要离断带状肌。由于肌肉间常有一些小血管，处理不当易导致术后出血。所以术中如果需要切断带状肌，一定要妥善结扎或使用能量器械凝闭。

　　（5）颈前静脉、颈前静脉弓或皮瓣下出血。术中游离颈阔肌下皮瓣时尽量避免损伤颈前静脉，一旦损伤，应进行断端上下的缝扎止血。一些较大的皮瓣下血管也要进行结扎或凝闭。

　　（6）颈内静脉及其分支出血。当进行颈侧区淋巴结清扫而需要暴露颈内静脉时，可能损伤颈内静脉，而术后颈内静脉压力的增高会直接导致结扎线的脱落，因此术中一定要细致止血。

　　此外，甲状腺术后放置引流时往往位于带状肌深面，导致颈阔肌深面与带状肌表面形成浅层封闭腔隙引流不畅，易形成积血。笔者的经验是缝合颈白线时下端不完全缝合，预留约1cm的缝隙，有利于浅层封闭腔隙引流。

　　二、病人本身疾病的原因

　　（1）甲状腺功能亢进和毒性结节性甲状腺肿病人因甲状腺血供丰富，比其他甲状腺疾病更易造成术中、术后出血。

　　（2）既往有甲状腺手术史或甲状腺肿物巨大伴血供丰富。

　　（3）由于冠心病、血栓性疾病等，需要长期使用抗凝或抗血小板药物如肝素、华法林、阿司匹林、波立维等。

　　（4）病人患有血小板减少症、血友病、肝硬化失代偿期、慢性肾功能不全等疾病，凝血功能不佳。

　　Liu等通过Meta分析总结出甲状腺切除术后出血有以下几个高危因素：高龄、男性、Graves病、抗血栓药物使用、双侧手术、颈部淋巴结清扫和既往甲状腺手术史，而引流装置的使用和病理良恶性两项因素在该分析中显示与甲状腺切除术后出血发生并无无显着相关性。除此之外，Chen等通过多因素分析还得出瘤体直径＞3cm、术后收缩压＞150mmHg（1mmHg=0.133kPa）也是甲状腺术后出血的独立高危因素。

　　三、病人甲状腺术后引起出血的高危动作

　　甲状腺术后出血经常发生在剧烈呕吐、咳嗽、打喷嚏、排便或排尿时用力屏气和剧烈的颈部活动之后，因为这些动作可导致静脉回流压力升高，使原本闭合的血管重新开放出血，所以，术后可使用止咳、止吐药物减少咳嗽、呕吐的发生，避免血管压力的升高。甲状腺术后拔除引流管时应提前去除负压，禁忌动作粗暴拔除，降低拔管过程出血发生率。