得了胆囊癌怎么办？

　　近些年来，随着我国人民生活水平的不断提高，胆囊良性疾病（主要是胆囊结石）的患病率越来越高，关于胆囊结石的相关问题本人另一篇科普已经叙述，在此就不做赘述。胆囊的慢性炎症和一些胆囊腺瘤性息肉有一定的癌变几率，尤其是女性且合并糖尿病的患者，胆囊癌的几率更高，应当引起重视。受经济利益的驱使，国外已经淘汰的一些技术，比如保胆取石，在国内有死灰复燃的趋势，考虑到胆囊癌的高度恶性和极差预后，在没有多中心随机对照研究确认保胆取石的安全性之前，本人不建议开展。今天我们重点探讨得了胆囊癌，患者该怎么办。

　　一、临床实践中，胆囊癌的确诊主要由两种大的来源：

　　1、微创行腹腔镜胆囊切除术中或术后病理确认

　　这种情况又称为“意外胆囊癌”，有胆囊癌起病隐匿，难以术前发现确诊的原因，也与术者的临床经验相关，一些“意外”在其他有经验的医生那里可能就不是“意外”，尤其是影像学上高度怀疑合并肿瘤标志物升高的患者，就不要行腹腔镜胆囊切除了。

　　由于胆囊癌转移性很强，常合并神经侵犯、淋巴结转移和肝脏转移，而腹腔镜手术多需要建立气腹，行淋巴结清扫以及离断胆囊管或胆管过程中，如果切缘为阳性，理论上极易出现肿瘤的拨散和腹腔种植。目前国际上对胆道肿瘤是否可以行腹腔镜手术有很大争议，本人的观点是，在不能确保万全的前提下，不宜选择腹腔镜或机器人胆囊癌根治手术，毕竟生命只有一次，经不起赌博和冒险。本人的有一个观点：对于肿瘤患者而言，不能拘泥于术后的康复速度和腹壁切口的美观程度，而应该从术后无瘤生存期和长期生存时间，进行科学和客观的分析和研究。

　　回到正题，如果腹腔镜胆囊切除（LC）术中冰冻确认是胆囊癌，根据胆囊癌在胆囊壁的浸润深度，超过肌层（T1b期），手术医院具备相应技术储备的，建议开腹行胆囊癌根治术，不具备条件的转到肝胆外科专科中心处理；如果特别幸运，肿瘤仅限于粘膜下层，那就不用行进一步治疗了，单纯胆囊切除就足够。如果是术后病理（多为病人出院后回报）确诊的，建议尽快到肝胆专科中心行胆囊癌根治术。这种情况病情多为相对的早期，预后相对较好。

　　2、出现症状或体检发现胆囊占位

　　没有出现症状，体检发现的亚临床胆囊占位，肿瘤标志物（CEA、CA19-9）显着升高，应进一步检查肝脏（或上腹部）增强CT扫描，进一步明确疾病局部进展情况，有无肝脏和淋巴结的转移，有无血管的侵犯，胆管侵犯，具备手术条件的，一般情况允许，尽早实施手术治疗。如果已经出现了腹痛、腹胀或食欲差等临床症状，尤其是出现了皮肤巩膜黄染，多提示预后不佳，应进行详细的术前局部和全身情况评估，尽早开展手术治疗。

　　这里要多说几句，由于胆囊癌太恶性，很多患者评估后由于肿瘤进展范围太晚期，没有根治切除手术指证该怎么？这种情况要个体化治疗，如果由于胆囊的肿胀病人临床症状很重，腹痛腹胀明显，生活质量极低，可以行肿瘤姑息的切除，术后标本可以用于基因检测筛选靶向治疗药物，以及能否行免疫治疗，姑息切除后结合腹腔热灌注化疗，很多晚期患者也可获得长期带瘤生存。

　　二、术后辅助治疗

　　肿瘤是一个全身性疾病，肿瘤的治疗不能拘于一隅，应着眼于系统和整体。胆囊癌尤其是这样，因为恶性度太高，切除只能是第一步，后续治疗一定要跟上，否则手术就白做了。近些年来生物科技进展很快，出现了几种新的治疗手段，给患者也带来了新的希望。

　　结合临床实践，基础化疗方案我们推荐替吉奥联合奥沙利铂，如获得根治切除，单用替吉奥口服化疗也可。切除的胆囊癌标本，包括胆囊癌，肝转移灶，淋巴结转移灶，有条件的可以进行基因检测，筛选敏感靶向治疗药物，变普通化疗为精准靶向化疗，改机关枪扫射为狙击枪精准击毙癌细胞，检测结果的MSI和TMB数据还可以确认是否可行免疫治疗（PD-1）。

　　上述是本人结合临床实践陈述的一些个人观点，由于医学和生物科技的迅勐发展，一些观点还需不断的更新，相信有一天，我们终将彻底治愈胆囊癌。