甲状腺切除术三种显露喉返神经的方法

　　在目前甲状腺手术中，喉返神经保护问题一直困扰着广大甲状腺外科医师，虽然目前神经探测仪的出现很好的解决了喉返神经保护问题，但是因其仪器价格较高且使用时为高值耗材，严重制约其使用及推广，现根据个人工作经验，将传统喉返神经寻找方法总结如下：

　　1、上入路方法：如果腺体下部结节较大或与周围组织粘连较重，及高度怀疑存在喉不返神经时，首先用“脱帽”法处理甲状腺上极后解剖患者喉返神经入喉部位，然后由此向下解剖相应喉返神经。由于喉返神经入喉部位腺体血管丰富，笔者经验可以予双凝电极凝闭此处血管，但是此处常有有一支小动脉，应该仔细分离断结扎该部位动脉血管，同时甲状腺上极后方和相应下缩咽，肌间存在一静脉丛，手术过程中应注意解剖间隙，一旦出血，切忌盲目止血。采取上入路方法易损伤神经的常见原因是喉返神经入喉前具有较多纤细分支，且该部位静脉丛很容易出血，选择该入路方法一定不要盲目止血。

　　2、侧入路方法：如果甲状腺肿物较大占据全甲状腺腺叶、气管食管存在较多肿大淋巴结、甲状腺上级存在较大结节或结节位于上极后背膜时，一般采用侧入路方法。术中首先处理甲状腺中静脉，将甲状腺向内侧掀起，显露神经过程中需翻起甲状腺，被摸下游离将下动脉分支充分显露，喉返神经绝大多数情况与甲状腺下动脉交叉走行，注意动脉及喉返神经之间的交叉情况，切记不可盲目结扎。盲目结扎该部位血管会造成喉返神经损伤引起术后声音嘶哑例 。此外，因为甲状腺下方静脉存在丰富血管网，同时组织脆性高，进行分离操作时易出血，对神经显露造成影响，甲状腺侧方分布较少静脉血管网，进行分离操作时基本不出血，因而利于显露，如果是非返性喉返神经，就能及早发现，防止从下方反复分离判别。如果甲状腺体积较大不易向内侧牵拉，可以先行切断甲状腺峡部，并在气管前间隙游离，这样可以使牵拉幅度增大，便于寻找喉返神经。

　　3、下入路方法：如果肿物位于甲状腺中上部、中部及上级与周围组织粘连重等情况时，需要从甲状腺下极寻找暴露喉返神经。此时应明确喉返神经大致走行方向，左侧位置靠近气管食管沟，位置固定；右侧位置不固定并有向外偏离趋势，难以寻找，就容易损伤；同时甲状腺下极伴行血管多，靠近下极静脉丛，实际分离过程中易出血，但是喉返神经在此处无分支，因而不难与血管分支鉴别。于该部位显露喉返神经时，先紧贴甲状腺结扎切断血管分支，游离甲状腺下极致中下1/3处，此时不可先结扎血管，在血管间寻找喉返神经，找到神经后才可以处理血管，如果此时出血多为静脉分支出血先按压止血，然后再仔细解剖。此处常有两个喉返神经寻找的标志，一是下极甲状旁腺，二是Zuckerkandl结节；总体来说因甲状腺下极气管食管沟组织较多，下入路神经显露难度较大。