对多节段脊髓型颈椎病诊断治疗

　　颈椎退行性疾病的诊断曾经笼统地称为颈椎病，也被临床医师广泛使用。但颈椎病的概念较为含糊，常常将多种颈椎疾患混在一起，如颈椎间盘突出症、颈椎间盘脱出、椎节肥大症等。随着CT 与MRI诊断技术的提高，人们对颈椎病的认识越来越深入，对颈椎病的病理变化和临床特征认识更加深刻。近年来大家已公认，颈椎间盘突出症、伴有临床症状的颈椎管狭窄症为各自独立性疾患，为了更好地便于读者们清楚了解颈椎病，我将结合自己的临床经验体会，谈一谈对多节段嵴髓型颈椎病诊断治疗的一些看法。

　　一、 多节段嵴髓型颈椎病的概念

　　多节段颈椎病是指患者存在3 个或3 个以上连续或不连续节段的颈椎退行性病变，包括椎体骨质增生，韧带肥厚、钙化，椎间盘变性、突出等压迫嵴髓、神经，产生相应的临床症状。如果说有必要从发病节段数目对嵴髓型颈椎病做出分类的话，笔者认为颈椎病区分为：单节段，双节段（连续型、跳跃型）和多节段（≥3节段）更为合适。

　　二、多节段嵴髓型颈椎病和颈椎管狭窄症等的关系

　　我国在第2届全国颈椎病专题座谈会对颈椎病的分型统一了认识，原先列于颈椎病中的发育性颈椎管狭窄症和颈椎间盘突出症另列为独立疾病。根据该会议的定义，颈椎病是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、嵴髓、椎动脉、交感神经等），并出现与影像学改变相应的临床表现者。

　　这一定义包含4 个基本内容：

　　（1）颈椎间盘退变或椎间关节退变；

　　（2）累及其周围组织；

　　（3）出现相应的临床表现；

　　（4）相应的影像学改变。

　　目前临床上常把颈椎病和退行性颈椎管狭窄症在诊断名称上互相混用。狭义的颈椎管狭窄，即所谓原发性椎管狭窄由先天性和发育性两种因素所致。广义的颈椎管狭窄则包含了颈椎病在内的所有引起椎管径线变小的病理改变，即获得性颈椎管狭窄，有不同的病理类型，包括退行性颈椎管狭窄、外伤、医源性因素、代谢异常等。退行性颈椎管狭窄是后天继发性颈椎管狭窄的最主要原因，其病因主要是在颈椎退变的基础上，颈椎椎体后缘骨赘增生，后方颈椎关节突关节增生肥大，关节囊肥厚，后纵韧带、黄韧带增生、肥厚等因素造成继发性颈椎管狭窄。在颈椎退行性疾病的积水潭诊断分类中，将过去属于颈椎病的主要部分命名为退行性颈椎管狭窄症，即颈椎相关组织的退行性体积增大导致椎管或者神经根管狭窄，出现神经受压症状者，比以前更明晰，克服了颈椎病的笼统概念。但该诊断分类的方法尚没有得到大多数专家的认可成为行业共识，有必要组织广泛讨论达成共识。

　　三、如何确定是否为多节段嵴髓型颈椎病

　　从颈椎病的定义来看，诊断颈椎病必须包含两方面的含义：一方面影像学方面存在嵴髓神经受压的表现，另一方面具有相应的临床表现。要注意以下3 点：

　　（1）具有颈髓受压的临床表现及体征；

　　（2）影像学检查，特别是MRI 所表现的受压情况与临床表现要相一致；

　　（3）必须排除嵴髓侧索硬化症、椎管内肿瘤、末梢神经炎等疾病，特别是嵴髓侧索硬化症，它与CSM的病因、发病机制、病程及预后完全不同。这就明确表明单有影像学受压的表现，没有造成相应的临床症状是不能诊断为颈椎病的。

　　确立颈椎病的诊断必须符合以下诊断原则：

　　（1）具有颈椎病的临床表现（即症状和体征）；

　　（2）影像学显示了颈椎间盘或椎间关节有退行性改变；

　　（3）影像学征象能够解释临床表现。

　　而在老年人影像学多节段的椎间盘突出造成硬膜囊受压非常普遍，是否引起临床症状，在现有的技术条件下难以确定。有压迫伴嵴髓信号异常的节段往往是责任节段，但嵴髓信号无改变就能排除？回答是不能。颈椎退变轻微，影像学嵴髓压迫不明显，就不会出现明显神经症状？

　　同样不能肯定；有压迫就一定造成临床症状？事实上并非所有骨赘和退变突出椎间盘都产生临床症状。影像表现有可能对颈椎局部结构造成影响，但不是绝对的。有些患者影像表现十分严重，但临床表现轻微；有些患者颈椎退变并不十分严重，但症状出现早而且比较严重。其中主要原因就是颈椎管实际径线的大小是决定神经症状的出现早晚或是否出现的主要因素之一。正是存在这些方面的困难，造成临床诊断混乱、手术范围的扩大化。

　　四、预防性减压的理念不可取，避免手术范围扩大化

　　减压范围不应单纯依靠影像学而定，而应以临床表现为准，即去除引起临床症状的致压因素。多节段退变时，不应一味照搬“哪里有压迫，就在哪里进行减压”的原则，并非所有骨赘和退变椎间盘都产生临床症状。近些年来，无论是在专业文献中，还是临床工作中，经常见到MRI 上无明显压迫，仅有椎间盘退变的病例而被预防性减压显然是不合适的。颈椎退变是一个“稳定－不稳－再稳定”的循环过程。有些个体的病理改变可以长期停滞甚至终止在某一发展阶段，即使已出现轻微临床症状都有可能自行缓解并长时间稳定。对影像学有退变但尚未造成症状的非责任节段实施减压，甚至对正常椎间盘减压融合，不但使患者丧失了一次自愈的机会，还要面对手术并发症的潜在风险。盲目扩大减压范围，使得整个颈椎活动的压力集中在邻近节段本来已有退变及不稳等病理改变的少数间盘上，术后相邻节段所受应力增加，加速其退变过程是不争的事实。融合节段越长，植骨融合率越低。前路多节段椎体次全切除时，植骨不融合的可能性增大。因此术前应明确责任节段，精准减压，避免手术范围扩大化。

　　五、 手术入路的选择应提倡个体化

　　鉴于前后路手术各有其优势和不足及患者病情的千变万化，入路的选择提倡个体化。前侧入路突出优点是直接减压，有更好的长期疗效，还能恢复生理曲度和椎间高度，减少轴性疼痛。缺点主要包括：风险相对大、多节段椎体次全切术后不融合比例高等。后路风险相对较低，不融合的比例较低。但手术最主要的缺点在于其为间接减压，长期疗效较差；并发症较多（如轴性痛、后凸畸形、C5神经根病）。

　　近年的研究和临床趋势更多倾向于采用前路手术，前路神经功能改善较好，当选择前路手术时，应同时考虑手术相关并发症及再手术的可能性，因为是多节段病例，跨越多个节段的减压和融合增加了手术难度和不融合的风险，导致假关节形成、内置物断裂或移位、活动度丢失和邻近节段退变等并发症，促使一些改良术式不断涌现。这些术式的出现降低相关并发症，但仍存在缺陷。针对具体的病例采用个体化的方案，才是明智的选择。

　　六、前后联合减压多数情况没有必要

　　前后联合减压必然有增加手术并发症的潜在风险。后路手术适用于4 个以上节段病变，合并严重的椎管狭窄，或后路有明确压迫如黄韧带骨化等情况。后路椎管扩大成形术，可有效扩大椎管容积，直接解除嵴髓后方压迫，同时因为嵴髓的后移，可以间接解除嵴髓前方的压迫。但是对于嵴髓前方压迫严重的患者，后路手术中有限的嵴髓后移，不能够有效解除嵴髓前方的压迫，此时联合前路手术减压显得尤为必要。

　　对于“高危颈椎病”，单纯前路手术风险很大，容易损伤嵴髓，一般先行后路手术，使嵴髓后移，增大嵴髓前方空间，降低椎管压力，减少静脉丛淤血，有利于改善嵴髓血运，必要时Ⅱ期联合前路手术解除前方压迫，理论上此时发生嵴髓损伤的可能性降低。

　　颈椎病患者除行前后路联合广泛减压及个别情况外，一侧内固定足以满足融合需要，无需同时使用前后路固定。前路手术已获得牢固骨性融合，再次行后路手术减压也无须再用内固定。滥用内固定除加重患者经济负担外，也使邻近节段退变发生率增高。

　　七、前路手术方法众多，应遵循能简勿繁

　　邻近节段退变的确切原因尚不明了，但可能与坚强内固定、固定节段过多等因素有关。融合节段越长，植骨融合率越低。多节段颈椎病行前路多节段椎体次全切除时，植骨不融合的可能性增大。设计手术方案时尽可能采取分节段减压，采用1 个椎体次全切除加1 或2 个椎间隙减压，较之多个椎体次全切除，可以降低植骨不融合的发生率，提高术后稳定性。确切的诊断，明确的责任间隙，能简勿繁的选择术式，合理设计融合范围是提高多节段颈椎病治疗效果，减少并发症，提高安全性的必要保证。

　　八、问题与展望

　　临床上把颈椎病和退行性颈椎管狭窄症在诊断名称上互相混用的情况也经常存在。老年人影像学存在多节段颈椎退变的普遍性和影像学与症状之间的差异，造成责任节段数目确定的困难，进一步导致临床诊断混乱、手术范围的扩大化。