颅环牵引下手法复位治疗颈椎双侧关节突关节脱位

　　颈椎双侧关节突关节脱位是嵴柱创伤临床工作中常见的处理极为棘手的难题，这类创伤病人往往合并嵴髓损伤，早期复位可减少嵴髓继发性损害，有利于嵴髓功能的恢复。自1996年10月~2000年6月，我们采用颅环牵引下手法复位治疗此类损伤30例，取得了满意效果，现总结出颅环牵引下手法复位治疗颈椎双侧关节突关节脱位的优点，与大家分享一下。

　　一、颈椎双侧关节突关节脱位患者的选取

　　共30名颈椎双侧关节突关节脱位的患者，其中男性患者23名，女性患者7名。年龄最小14岁，最大63岁，平均40岁。受伤原因包括：高处坠落伤，摔伤，交通事故伤，体育运动伤。伤后至入院时间最短3小时，最迟8天。损伤部位包括:C3~4节段，C4~5节段，C5~6节段，C6~7节段，30名患者均有颈部疼痛、活动受限和不同程度嵴髓损伤症状。

　　二、影像学检查

　　30名患者行颈椎X线正侧位，其中部分加拍颈椎双斜位片，结果共同表现为上位颈椎向前滑脱，其双侧下关节突位于下位颈椎上关节突之前或一侧处于“栖息”状态，棘间隙明显增宽，另外，X线所见还包括：棘突骨折，椎板骨折。28名患者行MRI检查，表现为颈椎滑脱伴关节突绞锁，嵴髓形态信号异常，23名患者检查结果合并椎间盘突出。

　　三、治疗方法

　　颅环牵引下手法复位

　　本手法是以平乐正骨八法为基础，结合临床实践总结出来的，共分为3步。第1步拔伸牵引:患者仰卧床上，局部麻醉下行头环颅骨牵引。床头抬高,戴踝套或骨盆牵引带。牵引开始时，颈椎取中立位或轻度屈曲位(约20#左右)，不可过屈，严防过伸。起始重量按每一椎体牵引重量2.5kg计算，一般10~15kg，不低于7kg。牵引时严密观察生命体征及四肢活动情况，在不加重神经症状条件下,逐步增加重量，每次加2~4kg，每隔20~30分钟拍摄1次颈椎侧位片，了解关节突绞锁牵开情况。第2步端提按压:若关节突已牵开或处于对顶状态，椎体未复位，行以下手法试行复位。术者立于患者右侧，将气管推向左侧，双手拇指抵于脱位椎体之前下缘向后下方用力，使产生矢状位旋转力，同时，置于颈部后侧脱位椎体下位颈椎棘突处的双手其余四指向前端提。听到弹响或患者自觉有弹跳复位感，触摸颈部台阶样改变消失，提示复位成功。第3步旋转复位:若摄片证实未复位或仅一侧复位，则施行旋转手法。术者握住头环两侧，在持续牵引下将头部向一侧侧屈并缓慢旋转30~45#，复位时往往听到响声。同法，复位另一侧。遇有阻力，立即停止旋转，否则可能导致关节突骨折和神经损伤。摄片证实复位成功后，调整牵引为轻度后伸位，减重至3~5kg维持。

　　四、治疗结果

　　本组病例经颅环牵引下手法复位成功29例，失败1例,复位成功率96.67％。牵引开始至椎体复位时间最短30分钟，最长约4小时。

　　五、讨论

　　颈椎双侧关节突关节脱位的治疗现状及颅环牵引下手法复位的优越性。

　　颈椎双侧关节突关节脱位常常合并嵴髓损伤，治疗要求早期复位，尽量缩短嵴髓受压时间，减少继发性损害，为神经功能的恢复创造条件。既往的复位方法大体可分为两类，即切开复位和闭合复位。后者又包括徒手复位和颅骨牵引复位。切开复位因受客观条件的限制，往往不能马上实施且存在手术感染等并发症。而徒手复位牵引力量小,方向、旋转力度难以掌握，易加重嵴髓损伤，故大多数学者认为颅骨牵引应是首选的方法。然而单纯的颅骨牵引复位往往所需时间很长，成功率较低，这是因为其仅有纵向牵开力量，虽能使绞锁的关节突牵开，但缺乏旋转复位的力量。而手法复位虽有旋转复位力量，但纵向牵引力量不足。因此，我们设想把颅环牵引和手法有机地结合起来，可以相互取长补短，大大提高复位的成功率。临床实践证明，我们的设想是切实可行且行之有效的。

　　六、并发症及相关问题

　　对颅骨牵引重量的安全上限，目前还没有定论。国内一般认为不应超过10~15kg，否则有过度牵引的危险。而国外学者公认，小于40~50磅(18~22.5kg)是较为安全的牵引重量。我们体会牵引重量应因个人体质、脱位节段而定。一方面，在牵引过程中，因存在绳子与滑轮、头环与床面的阻力等，牵引重量往往不能完全作用于颈椎，最终颈椎受到的牵引力低于牵引重量，在绞锁的关节突尚未牵开之前，实际牵引力不会超过损伤时遭受的暴力，因此一般不会因过度牵引造成嵴髓损伤。另外，因颈椎屈曲位时椎管矢状径略有增大，硬嵴膜的矢状径也较颈过伸时大2~3mm，而嵴髓本身较颈过伸时为薄，也不会加重嵴髓损害。

　　关于神经并发症的发生率，文献中未见明确报道。本组病例中，仅1例在单侧复位而过伸过程中出现神经症状加重，经手术复位后恢复满意。因此我们认为，任何治疗方法都不可避免地存在并发症问题，本方法亦不例外。颈椎脱位复位后继发截瘫是因为手法复位不当，颅骨牵引过重，牵引时间过长及方向不正确，复位后椎间盘突出或硬膜前血肿压迫等造成的。只要正确施行颅骨牵引，采取稳妥正确的手法，由有经验的医师操作，并发症是可以避免的。