外伤性脑积水的诊断和外科治疗

　　外伤性脑积水多见于重型脑损伤并伴有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血患者，是造成重型脑损伤昏迷患者高病死率的重要因素之一，及时头颅CT检查可确诊，采取有效的手术治疗有望挽救患者的生命。文献报道，伴有蛛网膜下腔出血者外伤性脑积水可高达10%-34%。目前诊断和治疗尚无统一标准，脑室-腹腔分流术有效。

　　分类和发病机制

　　外伤性脑积水按发生的时间可分为急性型和慢性型两种。

　　急性脑积水通常是指发生在脑外伤伤后2周内发生的脑积水。可能的机制是：血块直接阻塞脑嵴液循环通路或因蛛网膜绒毛被红细胞阻塞而影响脑嵴液吸收；脑水肿、颅内血肿、脑疝
脑膨出或突出亦可压迫脑池和脑表面的蛛网膜下腔 影响脑嵴液的循环与吸收；脑室内出血、脑室穿通伤
积血可阻塞室间孔、导水管、第四脑室正中孔，使脑嵴液不能回流到蛛网膜下腔；颅脑损伤后，颅内压增高引起上矢状窦压力增高，导致脑嵴液吸收减少。

　　慢性脑积水则多见伤后3周～1年内发生的脑积水。脑挫裂伤后蛛网膜下腔出血和硬脑膜下血肿较常见，大量的血性脑嵴液对脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，在软脑膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞包裹蛛网膜绒毛，从而造成脑嵴液的循环和吸收障碍。脑嵴液循环梗阻发生在脑室系统之内，常引起一侧或双侧脑室积水，这种情况多系脑室穿通伤或脑髓质内血肿破入脑室所致，常在室间孔、导水管或四脑室出口处发生阻塞。慢性积水的初期，病人的颅内压是高于正常的，及至脑室扩大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才渐使颅内压下降至正常范围，故临床上称之为正常颅压脑积水。但由于脑嵴液的静水压已超过脑室壁所能承受的压强，使脑室不断继续扩大，脑萎缩加重而致进行性痴呆。

　　临床表现

　　外伤后脑积水因发病急、缓不同 临床表现也有所不同。除原有脑挫裂伤、SAH和颅内血肿等临床表现外，还表现为：

　　1、急性外伤性脑积水者颅内压呈进行性增高和意识障碍，脑挫裂伤程度较严重，伤后持续昏迷或一度好转又复恶化，虽经脱水、清除血肿去骨瓣减压手术及激素等积极治疗，但意识恢复仍欠佳。患者颅内压持续升高，减压窗膨隆，脑嵴液蛋白含量增加，无颅内残留或迟发血肿存在，故易误诊为迁延性昏迷或植物存活。

　　2、慢性外伤性脑积水者多表现为正常颅压脑积水，自伤后至出现脑积水症状平均为4～18个月，一般都不满1年。主要表现为精神症状、运动（步态）障碍及尿失禁。可出现淡漠、情绪不稳、痴呆、步态不稳、共济失调、下肢僵硬、震颤性麻痹等临床表现，偶尔尚有大、小便失禁、癫痫、情感自制力减退等症状。病情发展较缓慢，症状时有波动。测压时腰穿或脑室内压力大都正常，脑嵴液蛋白含量升高。眼底检查亦无视盘水肿等现象。

　　诊断

　　确切的诊断应该是密切结合临床表现、影像学改变和动态的治疗过程的综合。

　　凡重型颅脑损伤患者，经过及时合理的处理之后
病情虽已稳定但意识恢复欠佳或有新的神经受损体征出现时，应及时进行影像学检查，确定有无急性脑积水。另外，脑外伤后长时间出现痴呆、行动障碍、尿失禁者，或开颅术后减压窗进行性膨隆，应行CT或MRI检查，若发现脑室系统扩大，腰穿为正常压力
放射性核素脑嵴液成像检查，对脑积水诊断亦有重要价值，根据核素在脑室内滞留的时间有助于估计脑积水的严重程度。尤其是颅内压正常而脑室进行性代偿性扩大患者，应高度重视。

　　外伤性脑积水的治疗原则：

　　外伤性脑积水的治疗主要以手术为主。其中脑嵴液分流术是唯一公认安全、有效的治疗方法。对于急性脑积水，应给予甘露醇脱水降颅压的同时，急诊进行脑室外引流术缓解颅内高压、挽救生命。因外伤性脑积水脑嵴液性状肯定不同于正常人，脑嵴液内有血性液体或杂质、脑嵴液蛋白及白细胞、红细胞含量高于正常，所以此时不能直接进行脑嵴液分流术，应在脑嵴液完全净化后，连续三次脑嵴液培养及常规生化均达到正常后（注意：此时留取脑嵴液的方法绝不是腰穿留取脑嵴液，因为脑嵴液从脑室产生，腰穿留取的脑嵴液就好比高山脚下的小溪水一样，不能真正反映高山上水的情况），再考虑进行脑嵴液分流术。梗阻性脑积水、交通性脑积水及正常颅压脑积水均适用此术式。