强直性脊柱炎的治疗方法

　　强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、嵴柱骨突、嵴柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生嵴柱畸形和强直、AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05％-0.2％，我国患病率初步调查为0.3％左右。 强直性脊柱炎如未能进行正确的治疗与合理的功能锻炼，许多患者在青年时期就会出现脊柱畸形或功能受限，严重影响其生活质量，因此，强直性脊柱炎的早期诊断及规范化治疗十分关键。

　　本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻，常见于16-30岁青年人，男性多见，40岁以后病者少见，大约占3.3％。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、半夜痛醒、翻身困难、晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有些患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶向周边放射，咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。随病变由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性患者周围关节受侵犯较常见，进展较缓慢，脊柱畸形较轻。

　　24％-75％的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38％-66％，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小，及以外周关节起病者易发生髋关节病变。

　　本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端炎在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可以自行缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性嵴神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合片，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5％-10％的患者，AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。

　　实验室检查

　　白细胞计数正常或升高，淋巴细胞比例稍高，少数患者可有轻度贫血（正细胞低色素性），血沉可增快，但与疾病活动的相关性不大，而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清补体C3和C4常增加。大约50％患者的碱性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。虽然90％-95％以上强直性嵴脊柱炎患者的HLA-B27阳性，但一般不依靠HLA-B27来诊断强直性嵴柱炎，所以HLA-B27不作为常规检查。

　　X线检查对强直性脊柱炎的诊断有极为重要的意义，大约98％-100％患者早期即有骶髂关节的X线改变，是诊断本病的重要依据。早期X线表现为骶髂关节炎，病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性。开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧，继而可侵犯整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下可有骨硬化，骨质增生，关节间隙变窄。最后关节间隙消失，发生骨性强直。

　　骶髂关节炎在X线下可按以下标准分为5级：

　　0级：为正常骶髂关节；

　　Ⅰ级：为可疑骶髂关节两侧炎；

　　Ⅱ级：为骶髂关节边缘模煳，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄；

　　Ⅲ级：为骶髂关节两侧硬化，关节边缘模煳不清，有侵蚀病变伴关节腔消失；

　　Ⅳ级：为关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化。

　　脊柱病变的X线表现，早期为普遍性骨质疏松，椎体小关节及椎体骨小梁模糊、脱钙，由于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下角破坏性侵蚀，椎体呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而变直，可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节，椎间盘间隙可发生钙化，纤维环和前纵韧带钙化、骨化及韧带骨赘形成，使相邻的椎体联合，形成椎体间骨桥，成为最有特征的“竹节样脊柱”。原发性强直性嵴柱炎和继发于炎性肠病、Reiter综合征、牛皮癣关节炎等伴发的脊柱炎，X线表现类似，但后者为非对称性强直。在韧带、肌腱、滑囊附着处可出现骨赘和骨膜炎，最多见于跟骨、坐骨结节及髂骨脊等，其他周围关节亦可发生类似的X线变化。

　　诊断标准

　　①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；

　　②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；

　　③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；

　　④虹膜炎及其继发症；

　　⑤双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。

　　如果患者具备⑤并分别附加①-④条中的任何1条可确诊为AS。

　　由于病因尚未完全明了，AS尚无根治方法，关键在于早期诊断和早期治疗，患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。

　　治疗强直性嵴柱炎的药物可分为四类：

　　1、非甾类抗炎药物

　　2、柳氮磺胺吡啶（SSZ）

　　3、氨甲喋呤（MTX）

　　4、糖皮质激素

　　5、雷公藤多甙

　　6、风湿康胶囊

　　7、生物制剂

　　目前已将抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体-infliximab（商品名：类克、用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS。Etanercept（商品名：益赛普、恩利、，一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNFα结合，竞争性抑制TNFα与TNF受体位点的结合，国外已用于治疗活动性AS。

　　1、体育疗法：体育疗法对各种慢性疾病均有好处，对强直性嵴柱炎更为重要。可保持嵴柱的生理弯曲，防止畸形；保持胸廓活动度，维持正常的唿吸功能；保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等，具体可作以下运动。

　　①深唿吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动，深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好的呼吸功能。

　　②颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。

　　③腰椎运动：每天作腰部运动，前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部嵴柱保持正常的活动度。

　　④肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动和游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使嵴柱保持生理曲度，是强直性嵴柱炎最适合的全身运动。患者可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量，开始运动时可能出现肌肉关节酸痛或不适，但运动后经短时间休息即可恢复。如新的疼痛持续2h以上不能恢复，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。

　　2、物理治疗：物理治疗一般可用热疗，如中药封包、中医定向透药、冲击波治疗，日常生活中多洗热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。

　　3、微创治疗：银质针治疗、射频治疗；

　　4、手术治疗。

　　注意事项：

　　1、注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挺胸收腹，睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧0.5h，做力所能及的劳动和体育活动，工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。

　　2、保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理，戒烟酒，按时作息。

　　3、了解药物的作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物的副作用，以利于配合治疗，取得更好的效果。