混合痔微创手术—混合痔保存肛门上皮和衬垫的高位结扎术

　　痔是我们肛肠科最常见的疾病（肛肠科三大常见病：痔、瘘、裂），俗话说“十人九痔”，说明痔疮在人群中发病率高。根据Thomson的新理论，经1977年英国痔的专题讨论会、1979年美、英、澳三国肛肠外科学会、最后于1984年在德国科伦堡举行的第九届结直肠外科学术会上，才一致确立了痔的现代概念—肛垫学说：肛垫是肛管的正常解剖结构，不分年龄、性别和种族，人人皆有，不能以为是一种病，只有肛垫组织发生病理改变、移位并合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才称为病，即痔病（hemonhoideldisease）。
　　混合痔的手术治疗原则：内痔：切除发生病理改变、移位的肛垫组织，保留正常的衬垫组织；外痔：剥离切除外痔核中的皮下组织，尽可能多保留肛门上皮。
　　我们采取混合痔保存肛门上皮和衬垫的高位结扎术，手术适应症主要是Ⅱ度以上需手术治疗的混合痔。在日本高野正博先生高野式保存肛门上皮和衬垫的痔根治术基础上改良的保存肛门上皮和衬垫的高位结扎术，予尽可能多保存肛门上皮和肛管衬垫，并作高位内痔核结扎，减小创面，减小结扎痔核根部和脱落后的创面，减少创面出血，体现微创手术原则，能最大限度减轻术后肛门坠胀、避免继发性大出血。
　　混合痔保存肛门上皮和衬垫的高位结扎术：
　　1、麻醉选择：一般采用局麻(0.66%利多卡因10-20ml加入2滴肾上腺素），环形混合痔时采用低浓度罗哌卡因腰麻。
　　2、操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5-2cm处（根据痔核大小定），做线形切口，剥离皮下组织，尽可能保留皮瓣。大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，10号线结扎内痔组织，剪除多余痔蒂。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，电凝止血，必要时1号丝线缝扎止血，亚甲蓝局封（5ml罗哌卡因+5ml生理盐水+1ml亚甲蓝+0.5ml地塞米松针+2滴肾上腺素使用2ml，于齿线下切口浅表注射），双氯芬酸钠栓1粒纳肛，明胶海绵或倍菱胶原蛋白海绵填塞切口，外加压包扎固定，不塞引流管。
　　3、手术特点：

　　1）外痔切除取痔核表浅而非传统的痔核基底部，进入肛管切除至痔核上方，保存肛门上皮和衬垫。

　　2）钳夹痔核部位于痔核基底偏上处，保留了正常未发生病理改变的衬垫，过于基底则易伤及深部大血管导致出血且肛门坠胀明显。

　　3）切除至高位的痔核上方，根据痔核的大小，切除至齿线上0.5—2cm，结扎后的根部变小，结扎更紧，避免出现结扎线滑脱导致原发性出血；痔核脱落后创面小，避免继发性大出血，发生概率几乎降至为“0”。

　　4）“大痔化小痔”，将痔核大部分切除后，剩余痔组织结扎后切除部分痔蒂，肛管内压力减轻，内痔部位不注射硬化剂，避免保留痔蒂过多过大导致肛门坠胀、便意明显等情况。本例患者遵循微创手术原则，尽可能少损伤肛管皮肤，避免了肛门狭窄；术后患者疼痛轻，创面小，愈合时间在10日左右，体现“微创”、“无痛”肛肠理念。解决了传统手术中术后肛门疼痛明显、肛门坠胀重、肛门狭窄、术后大出血、尿潴留等问题，避免了“小病大痛”的尴尬。