内镜微创保胆手术适应症及禁忌症

　　随着对胆囊功能认识的逐渐提高，内镜微创保胆技术得到了广泛开展和普及，此项技术已在国内有了很大的发展，内镜微创保胆委员会在既往《指南》的基础上，进行了丰富和完善，从而为该技术的实施提供指导和帮助。
　　1、胆囊结石：1.1.适应症①经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；②经99TeECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常；③经99TeECT检查胆囊未显影，但术中能够取净结石，证实胆囊管通畅者。
　　（1）相对适应症①急性、亚急性期胆囊炎合并胆囊结石：根据术中情况决定。
　　a：胆囊壁组织急性充血、水肿，但经胆囊减压或取出结石后胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，胆囊黏膜无缺血坏死灶，可依据胆囊炎症情况放置胆囊引流管，引流4～6周后行胆道镜检查，若结石取净，造影胆囊管通畅，可拔除引流管，保留胆囊；
　　b：可以采取经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD/PTBD）,待急性期过后对胆囊进行二次评估,如胆囊引流管胆汁流出顺畅、胆囊壁厚度小于5mm、胆囊功能良好，可行保胆取石手术。如造瘘管无胆汁流出，胆道造影显示胆囊萎缩、胆囊壁厚薄不均、胆囊管堵塞，则应切除胆囊；②胆囊充满型结石：胆囊结石取出后，胆囊管通畅，胆汁能够重新充盈胆囊，显示几近形态正常的胆囊，且胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，可行保胆取石手术。若胆囊黏膜萎缩、胆囊壁纤维化则应行胆囊切除术；③白胆汁、胆囊萎缩：术中观察胆囊空虚，取出结石后，胆囊管胆汁流入胆囊通畅，胆汁充盈胆囊后显示几近形态正常的胆囊，且胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，可行保胆取石手术；④胆囊壁间结石：内镜下取净壁间结石，术后胆囊黏膜炎性水肿较轻，且术前胆囊收缩功能正常者，可行保胆手术。对于Ⅲ°的壁间结石，如果胆囊黏膜炎症较重或术前胆囊收缩不良者，为了预防胆囊内絮状物淤积、短期内结石复发，可行胆囊切除手术；⑤胆囊腔内分隔：隔孔直径大于5mm，且黏膜正常，胆囊壁厚度≤5mm，可行保胆手术。隔孔直径小于5mm，且近端胆囊大于5cm，可行远端胆囊部分切除，否则应行胆囊切除术。
　　（2）禁忌症胆囊萎缩、胆囊腔消失者；胆囊管内结石术中内镜无法发现、无法取出者；胆囊管经术中造影证实梗阻，无法解除者；胆囊有Ⅲ°以上弥漫性壁间结石存在者；胆囊黄色肉芽肿及胆囊结石伴癌变者。
　　2、胆囊息肉：2.1适应证①经B超或其他影像学检查确诊为胆囊息肉；②息肉直径>5mm。
　　（1）禁忌证①胆囊息肉癌变；②胆囊高级别上皮内瘤变；③胆囊切除后创面出血经止血无效者；④合并弥漫性胆囊腺肌症者；⑤胆囊腺瘤性息肉基底部较宽无法彻底切净者。