不必过于纠结甲状腺素的TSH精细调节

　　甲状腺素我要吃一辈子吗、要吃多久、要吃多大量最好，这样一些问题，是甲状腺癌患者治疗前后可能都会关心的话题。

　　对于甲状腺癌患者，特别是手术治疗后，听到许多关于服用甲状腺素的不同建议：必须长期服用甲状腺素、必须将TSH降到0.00几、或压得越底越好，否则肿瘤容易复发。

　　许多患者长期纠结于过细的剂量调节，每天小心地担心着甲状腺素的多少，吃多了引起诸多不适，还担心长远的副作用；吃少了又担心复发，个别还形成强烈或固执的心理负担。

　　我们医院拥有国内最为完善、最长时间随诊资料，据我院60多年肿瘤专科治疗经验观察与分析，也结合本人近40年甲状腺癌治疗经历，提供个人体会和建议与朋友们分享：

　　首先，除甲状腺全切后，必要一辈子服用甲状腺素外，留有部分甲状腺，或有甲状腺功能相对较低者，可能根据个体不同情况，在相对长的时间内需要补充外源性甲状腺素。至于补充多少甲状腺素量，简单说来只要掌握两点：

　　１、T3T4维持在正常值或逼近上限，TSH维持在正常值或逼近下限，或略低于正常值；

　　２、无心血管疾病或不出现不适症状为度。如伴随有心血管疾病（冠心病、心律失常等）者，此条优先！包括服用甲状腺素以后，明显感觉心率快、心悸等不适者。

　　促甲状腺激素（TSH）是腺垂体分泌的具有促进甲状腺滤泡上皮细胞增生、甲状腺激素合成和释放的内分泌激素，当甲状腺功能不足或较低时，它刺激甲状腺滤泡增生，同时也可能形成我们常听说的“结节性甲状腺肿”，也就是所谓“结甲”。前面的“建议”也可以从下面几个角度作一些适当分析和解说：

　　（1）从理论上说，甲状腺部分切除后，在的确无肿瘤残存的腺体里，高TSH作用下也可能增生出新的“结节”，这些良性结节也不会变成恶性；如果是本来残存的腺体或其他部位就还隐藏有“癌灶”，甲状腺素并不能抑制或逆转已经是癌了的病灶。

　　（2）从癌发生机理看，TSH在甲状腺癌的形成、发生、发展机理中的作用并不明确，都只停留“可能”的结论中，再低的TSH抑制，也不可能改变已经突变了的肿瘤细胞，从机理上也说不通。同时许多基础与临床研究也都认为“甲癌”不是由“结甲”转化而来。

　　（3）从临床来看，同样分期的分化型甲状腺癌，补充甲状腺素，T3T4/TSH在正常生理范围，比较TSH抑制在正常值以下的患者，癌的复发率并无明显增高。而且高复发率出现在初始治疗后的5年左右，与TSH是否得到长期抑制似乎关系不大，而临床证实与首次手术是否彻底的关系更大。

　　（4）有许多学者认为TSH抑制不佳不一定是肿瘤复发的原因，也可能是肿瘤复发后内分泌物质变化导致的结果。我个人更认为术后应用甲状腺素主要作用可能仅在于替代作用，而高度怀疑TSH过度抑制对肿瘤复发的治疗作用。根据医学科学院肿瘤医院长期治疗的经验来看，维持在正常近低值范围的促甲状腺素浓度，与肿瘤的复发没有明显关系。

　　许多医生关于TSH抑制治疗的相关建议大多是依据国外指南，而“指南”也是基于“TSH抑制有效降低肿瘤复发”的许多临床结论而发布的，难道这么多专家意见会有错吗？关于临床医学有些学术问题，不一定都有认识一致的标准答案。国外一些甲状腺疾病相关协会组织（多由内分泌学者专家组成）发布了多个版本的指南，国内相关研究还很少，参照国外文献，结合国内国情也发布了我国自己的指南。不可否认，对我国甲状腺癌治疗有着积极的指导意义。同时也要认识到，指南不是标准、原则，实际可看作是一个深度条理化的“文献综述”，是一部分专家学者的指导意见。任何“指南”都会受到其专业背景、主观意愿、文献采纳偏好等多种因素的影响，某些建议也许不一定合理，都是“专家”，也甚至有完全相反的观点。有一些基于大规模回顾性研究TSH抑制疗法的指南，包括美国许多专家学者在内，对其中的有些观点也存在分歧和质疑，特别是，它们不一致的手术实施标准、术后放射性碘的滥用、非标准化的甲状腺素制剂，TSH抑制检测灵敏性，以及统计资料的不同来源等，都影响着这些文献结果的质量。因此应该“扬长弃短”，多加思索地去践行这些指南。

　　在应用甲状腺素治疗时，我们应该考虑到，近年众多患者发病年龄往往较轻，长期服用甲状腺素或者TSH抑制到轻度甲亢状态，可能引发长期的心血管和骨骼不良后果，特别是增加心室负担，心房颤动，并发骨质疏松症，以及医源性亚临床甲亢引发其他潜在的不利影响。许多研究表明过低的血清TSH浓度会增加患者心血管疾病死亡率，也增加绝经后妇女的骨折风险。因此应用甲状腺素治疗还应该依据个体情况，平衡潜在的不利影响。

　　上面的讨论，有些术语较为很专业，看上去较为枯涩难懂，很想白话化一点，科学和通俗，毕竟很难两全，不足之处请多多包涵。有些观点可能与患友们接触到的某些“主流”建议或信息相左。建议请根据自己的了解和判断，去决定接受你认为相对正确的信息。