出诊医院: 中国医学科学院肿瘤医院 头颈外科
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甲状腺癌慎用射频消融治疗

    发布时间:2020-06-24    编辑:吴跃煌
        浏览量:3602

  关于甲状腺癌“微创治疗”,包括网络各种媒介有广泛宣导,许多朋友发现甲状腺结节后,关注自己是否适合这种治疗。从肿瘤专业角度,这儿不妨分享一下我的看法。

  甲状腺疾病的“微创治疗”,目前了解到的包括两类,一类也是近年很热的腔镜下甲状腺切除,此类我将另有详述。另一类是射频消融治疗,传统甲状腺外科治疗需要在颈前部有一个手术切口,在颈前部不可避免留下手术疤痕,成为部分患者,尤其年轻女性心理上挥之不去的阴影。因此许多学者将没有伤口只有针痕,替代甲状腺手术的针式消融治疗应运而生。

  先不妨就这种消融治疗稍作科普,射频消融主要用于胸、腹、盆腔某些高度恶性的早期肿瘤,如肝、肺癌或转移癌,以及乳腺癌、子宫肌瘤等实体肿瘤的“局部消杀”治疗,有严格的适应症。应用到甲状腺结节消融治疗,也是在B超引导下,将消融针插入结节,通过微波、射频或者激光等高能物理产热的原理,也有通过注射无水酒精等化学方法,让结节发生变性、坏死而“消融”甲状腺结节的目的。具有创伤小和体表无瘢痕的优点。对于某些甲状腺疾病,单从方式来说却是一个新的思路。

  而对于甲状腺恶性肿瘤,用射频消融的方法,一直存有两种不同或者完全对立的观点。实际上是两种治疗理念的冲突。在基层医院或甚至是某些大的综合医院,基本上是以科室为中心进行治疗,本科室或某医生“擅长”什么,就采用什么办法,而且由于专业背景的原因,大多对甲状腺癌的整体治疗经验十分有限,认为只要将肿瘤结节简单从“局部消失”即可。在肿瘤专科医院,通常是以肿瘤为中心,需要各科室提供系统性、有计划的综合治疗,即使是甲状腺肿瘤,治疗之前也是需要仔细检查和评估出恰当的个体化治疗方案来。由不同专业背景的医生,对于甲状腺癌的治疗建立有自己不同的治疗观念,这样对甲状腺癌的认知和治疗决策也一定会有所不同,治疗效果也就可想而知,当然对于大多数发展慢、自然生存长的甲状腺癌,这种“效果”,短时间内不一定能体现出来。

  有这样一些认识:一旦发现甲状腺结节,绝大部分会逐渐发展,增多、增大、出现钙化甚至癌变。事实上目前没有证据认为甲状腺癌是由结节性甲状腺肿而来,大部分的良性结节发展缓慢、不影响健康,甚至终身伴随,国内外许多有长期甲状腺疾病治疗经验的学者,主张对小的甲状腺结节可以长期观察,不予任何干预,即便是某些低风险的乳头状癌,甚至有可能在体内长期与瘤共存。

  热崇者认为甲状腺微创消融治疗损害极低,性价比高。这对于已明确良性结节、有强烈美容需求的患者来说,的确如此,这也被世界卫生组织(WHO)所推荐。而认为甲状腺微小癌微创消融治疗与传统开刀手术“效果一样”;结节复发率明显低于传统手术之说,毫无临床科学依据,至少说来很不专业。这种结论仅来自于“感觉”,许多患者表面上看来的确获得了“同样效果”,那是得幸于甲状腺乳头状癌绝大多数自然发展慢,预后好,说白了,没复发是这一类惰性肿瘤患者的“运气”,而未能证明是受益于该技术的肿瘤治疗优势。国内有微创介入专委会消融分会(注意:其成员构成并非专业于甲状腺肿瘤的治疗专家)将甲状腺微小癌的微创消融治疗写入了“专家共识”,仅只为消融治疗提供了“技术规范”,而不应作为“治疗规范”,绝非所有医生的“共识”。

  微波治疗无法做病理判断,即便有时有“穿刺”,诊断上也不全面、可靠;对结节的良恶性状况及转移状况了解肤浅;无法提供术中对肿瘤及其周围组织三维观察判断及全方位了解掌控;无法取代经验丰富医生的手感辨识。对恶性肿瘤治疗而言,经验证明这些恰恰是为减少反复而提供精确治疗过程所需要的。从接待过的一些甲状腺癌消融治疗后来诊的患者,已经暴露出来一些问题,近年屡见不鲜,除神经血管副损伤增加外、主要是治疗不足,肿瘤遗漏、残留复发风险增高等问题。不少病例消融术后又辗转其他医院要求再次手术(图1)。

  图1.甲状腺乳头状癌消融后

  在这些甲状腺乳头状癌消融术后,手术切下甲状腺叶,实体观察消融后的肿瘤组织,呈不均匀部分变性(图2)。

  图2.甲状腺结节消融后标本肿瘤组织呈不均匀部分变性

  病理观察到有些只是肿瘤细胞部分退变、坏死,中度治疗后反应,(图3)

  图3.病理观察肿瘤细胞部分退变、坏死,中度治疗后反应

  而且有的遗留下了气管旁转移的淋巴结(7/11)(图4)而没有被“消融”。

  图4.气管旁转移的淋巴结(7/11)遗留而没有被“消融”

  对于恶性肿瘤而言,要评价某项打破传统创新治疗的优势,或者先进性时,首先要关注的是其方法的安全性和有效性。安全性包括两个方面:治疗过程安全性和肿瘤治疗安全性,就微创消融治疗来说,治疗过程安全性及即时优势显而易见,易于被患者欣然接受,而肿瘤治疗安全性容易被选择性忽略。传统的治疗方法,不是不可改变的,有学者说不应该压制新兴技术的开展,新事物的出现,总是有一个认识过程。但是正确的认知基于能获得科学证据的实践和经验,到目前为止,所有临床报道,主要集中在美观效果、恢复时间,住院时间、出血多少,以及日常康复等等,很少有人去平行对比患者复发率和相关治疗后果等问题(因为跟踪观察其远期效果,获得肿瘤学的有效证据往往需要费时费力)。在肿瘤治疗领域,我们(国家癌症中心)从不拒绝先进的治疗理念和技术创新,每年都有几十上百项基础或临床研究在进行。如有新的治疗方法,鼓励积极尝试和探索,但首先需要有设计良好、以后能得到有效循证医学依据的方案,再进行科学的探索与研究;同时还需要符合伦理学要求,在接受新的治疗方式之前患者不但要了解所能获益,更应充分知晓这些未经证实治疗方式可能的风险,尤其是未知、潜在的肿瘤学风险。谨记任何创新都应该以患者最终利益最大化为目的。毕竟,“肿瘤学安全性比美容要求更重要”。

  如果选择消融治疗,无论是参加临床试验或者标准治疗方案,应当与你的医生就治疗方式进行知情交流,患者有必要得知下面这两方面的信息,然后根据你对甲状腺癌这类肿瘤疾病的了解以及自身的实际情况、需求来选择接受哪种手术方式:

  1.该治疗方式,主要优势在于快捷、美观,颈前无疤痕。

  甲状腺良性结节的患者,甲状腺良性肿瘤、结节性甲状腺肿等良性疾病、迫切希望治疗而对颈部美容又有强烈愿望的患者,消融治疗的确不失为一个很好的选择,而且也仅适于较小的结节。其实,大多数明确的甲状腺良性小结节,可以不予处理。

  2.该治疗方式尚处于探索阶段,对恶性肿瘤的治疗效果是否一样还有待证实。

  甲状腺癌患者,面对的医生可能会告诉你甲状腺微创消融术“无创无痛无疤无并发症,安全彻底见效快”,可就是“忘了”告知你:可能“肿瘤切除不彻底,易复发”。当然,传统的手术方式也会有复发,但是前者方式下的治疗不足,你可能有更高概率容易“中招”,目前已经发现了许多这种不规范治疗后的实例。因此患者应该从美观与肿瘤安全这两者之间,权衡哪是你更重要更关注的,来谨慎决定自己要接受的治疗方式。由于某些工作或职业的特殊需要;对美观保持有强烈意愿;同时了解到虽存在肿瘤残留、复发的风险,而大多数甲状腺癌预后良好,你更需要关注于外观效果,也可以接受微创消融的治疗方式,最好由经验丰富肿瘤外科医生治疗,治疗后并接受密切的肿瘤学随诊检查。

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  附带提示,颈部切口手术有时处理得当,疤痕也可能会很轻微:

    擅长:各类肿瘤根治性手术、挽救性手术、功能保留性手术、各种一期修复手术,以及各种复发、疑难、危重病人的非标准化手术,对鼻咽癌放疗失败后的外科救治有独到见解,达到国际先进水平。
    擅长:常见头颈肿瘤如甲状腺癌、喉癌、下咽癌、口腔癌、鼻窦癌等进行熟练手术操作,掌握晚期肿瘤常用的修复手段,尤其是对于反复复发性甲状腺癌等晚期肿瘤的外科治疗具有丰富的经验,首创国际上开展腔镜辅助下小切口颈清扫及气管横断复位入路治疗颈段食管癌保留喉功能技术。
    擅长:甲状腺肿瘤、腮腺肿瘤、喉癌、下咽癌、口腔口咽癌、颈段食管癌、鼻腔鼻旁窦癌和鼻咽癌及头颈部的软组织肿瘤等外科治疗,在根治肿瘤的同时,主张对颈面部术后缺损的一期修复,以提高患者的生活质量。
    擅长:甲状腺癌、喉癌、下咽癌、颈段食管癌、舌癌、牙龈癌、涎腺肿瘤等的诊断和治疗,年手术量超800台次,年门诊量超3000余例。
    擅长:头颈部肿瘤如口咽、喉咽及涎腺、付鼻窦肿瘤的治疗,重点从事甲状腺肿瘤及颈部转移癌、特别是颈部原发不明转移癌的研究与治疗。
    擅长:头颈部肿瘤的外科治疗及综合治疗,引进国外先进技术,对晚期喉癌,下咽癌,舌根癌等实施近全喉切除术。
    擅长:常见头颈部肿瘤、颈咽部恶性肿瘤的联合根治手术及综合治疗,主要致力于颈椎肿瘤、喉癌、下咽癌的功能保全性手术,和颈部淋巴结转移癌的手术治疗和综合治疗。
    擅长:头颈部肿瘤的诊断、外科治疗以及综合治疗,如甲状腺癌、咽喉癌、口腔癌、鼻腔鼻窦癌等头颈部恶性肿瘤,尤其关注在治疗肿瘤的同时,对器官功能的保护。
    擅长:头颈部肿瘤的诊断治疗,尤其外科及综合治疗积累了丰富经验,此外也熟练掌握甲状腺、涎腺、口腔、食管、颅底等头颈部常见良恶性肿瘤的手术治疗,尤其擅长头颈部复发疑难肿瘤、放化疗后肿瘤、颅底复杂肿瘤的手术切除及修复重建,能熟练使用各种带血管蒂或游离组织瓣进行肿瘤切除后缺损修复。
    擅长:头颈部恶性肿瘤的外科治疗与修复,此外也擅长甲状腺、口腔、咽喉等部位肿瘤的功能保留性手术,和利用显微外科技术进行头颈部缺损的修复重建。