骶管囊肿继发性腹痛

　　一位47岁的女性来到跨学科脊柱中心，主诉腹部和左腿疼痛。她的左下半部没有脾肿大、肝肿大或腹部触诊时有任何触痛。对胸腰椎和腰骶椎的叩诊也无疼痛。听诊时，听到正常的主动肠鸣音。浅感觉检查：针刺、轻触、本体感觉完好。上下肢肌力、肌张力、反射正常。霍夫曼和巴宾斯基症呈阴性。没有运动或感觉异常。直肠指诊显示肛门张力正常，无明显肿块。她表现出正常的步态。骶髂关节激发性动作，包括Gaenslen试验、Fabere试验、骶髂关节压缩试验、剪切试验、髂骨间隙试验和约曼试验均为阴性。腰椎间盘源性刺激性动作，包括骨盆摇滚和持续髋关节屈曲，均为阴性。

　　胸椎MRI检查未发现异常。腰骶部MRI显示巨大神经周围囊肿侵蚀骶骨并延伸到腹膜后。未发现其他明显异常。

　　点评：

　　1、虽然骶管囊肿引起腹痛症状较为罕见，但是我们在临床工作中需要更加仔细的鉴别诊断，避免漏诊和误诊。

　　2、目前在临床上，巨大的骶管囊肿突入盆腔的情况相对比较少见。文献报告，大约仅有5％的骶管囊肿患者会出现囊肿突入盆腔的表现。这些患者往往伴有骶骨骨质破坏以及骶前孔的扩大。临床表现主要以腰部、骨盆、会阴部、骶尾部疼痛，或表现为坐骨神经痛，部分患者合并膀胱、肠道或性功能障碍。很多患者往往首先会到妇科或者肛肠科就诊，且容易导致误诊。这类患者建议完善骶尾椎多平面的MRI扫描，尤其是冠状位的磁共振的重建，对于判断囊肿的起源、囊肿个数及神经根出口位置均有相当大的帮助。对于巨大骶管囊肿突入盆腔且有相应临床症状的患者原则上因积极尽早手术治疗。而对于无明显症状的患者也应建议手术治疗。突入盆腔的囊肿由于骨质缺损，囊肿增大往往进展比较快，而囊肿越大临床上治疗起来就越困难。

　　3、此类病人由于症状往往首先就诊于妇科或者肛肠科，一旦误诊，被当作单纯的盆腔囊肿或附件囊肿进行开腹手术，后果不堪设想。此类囊肿起源于骶神经根，囊肿漏口位于骶管内骶神经鞘，因此此时最重要的是对于囊肿的漏口进行封堵，才能最终达到根治的目的。

　　常见问题：

　　一、有巨大骶管囊肿，但是目前没有症状，需要手术吗？

　　答：需要。巨大骶管囊肿，已经破坏骨质，因此发现即手术，可以阻止症状的发生。

　　二、如何进行附件囊肿或盆腔囊肿与骶管囊肿的鉴别。

　　答：建议就诊神经外科腰骶神经中心。这类患者建议完善骶尾椎多平面的MRI扫描。

　　尤其是冠状位的磁共振的重建，对于判断囊肿的起源、囊肿个数及神经根出口位置均有相当大的帮助。

　　三、突入腹腔的骶管囊肿，可否进行腹腔镜微创手术？

　　答：不可以。此类突入腹腔、盆腔的囊肿，其根源来自骶管内神经鞘管，单纯针对囊肿进行手术，往往手术是无效果的，早期复发。更有可能术中造成神经根损伤，术后持续脑脊液漏，后果不堪设想。因此我们建议行骶管囊肿封堵手术，才能从根源上解决问题。