胃肠道间质瘤的外科治疗

　　胃肠道间质瘤发病率逐渐升高。但其治疗的规范指南和推广均落后于胃肠癌。比如今年国内CSCO才发布第一版的诊治指南。手术治疗依然是胃肠道间质瘤最关键，也是最有可能治愈的手段。总的手术治疗原则：尽可能做到R0切除，保证无瘤原则，避免肿瘤破裂。
　　手术治疗时机除了和肿瘤大小有关外，也和肿瘤部位有密切关系。胃间质瘤是消化道最常见的发病部位，预后相对较好。传统治疗观念认为胃间质瘤大于2cm才考虑手术切除。但是，研究发现间质瘤的生物学行为除了和大小有关外，也和临床表现和内镜表现有关。
　　因此，《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版增加了胃小间质瘤的治疗推荐。小GIST总体上预后较好，小部分仍可能具有不良生物学行为，不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。临床表现如肿瘤出血及溃疡形成等；内镜表现为超声胃镜不良征象，如边界不规整、溃疡、强回声及异质性等。
　　对于原发部位是胃且存在不良因素患者，Ⅰ级推荐表现为不良生物学行为的小GIST进行开放手术切除或腹腔镜切除，Ⅱ级推荐胃小弯侧、胃后壁、胃食管结合等部位GIST，腹腔镜或内镜切除（在有经验的腹腔镜中心）(2B类证据)。对于原发部位是胃且无不良因素的小GIST患者，Ⅰ级推荐定期随诊观察（2A类证据），Ⅱ级推荐对于内镜随诊困难，可考虑开放手术，对于适宜腹腔镜切除部位患者可考虑腹腔镜切除（2A类证据）；对于原发部位非胃的GIST患者，Ⅰ级推荐开放手术切除或腹腔镜切除（2A类证据）。
　　在胃肠道间质瘤手术治疗中，有很多需要探讨和规范之处。
　　一、手术切除范围
　　胃肠道间质瘤生长方式多数是膨胀性生长，肿块型，多大数有包膜。在CT上多表现为胃壁腔内或者腔外生长的肿块，界限清楚；少数可呈腔内外同时生长呈“哑铃状”；但是，又有表现为胃壁弥漫增厚，界限不清楚，高度类似胃癌的表现。因此，胃肠道间质瘤手术不需要扩大切除，一般保证切缘阴性即可。这样可以最大限度保留器官功能。尤其是肿瘤生长在关键部位。比如食管胃交界处，直肠，食管，十二指肠或者胃幽门处。一般可以距离根部1cm甚至5mm切除肿瘤即可。
　　二、手术切除方式
　　胃肠道间质瘤手术切除方式主要是开腹手术或者腹腔镜手术。腹腔镜手术相对创伤更小，但是有一定的应用前提，就是手术操作过程中不能导致肿瘤破裂。如果肿瘤位于比较特殊部位，导致腹腔镜操作困难的情况下要及时转为开腹手术，毕竟肿瘤完整切除是第一考量因素。
　　常见适合腹腔镜操作的部位比如肿瘤位于胃大弯侧或者胃体前壁，肿瘤位于胃后壁或者胃底，但是与肿物脏器不明显粘连；小肠间质瘤直径小于5cm，与周围组织无粘连，可以考虑腹腔镜下切除及消化道重建，但是对于大于5cm的小肠间质瘤，建议腹腔镜下定位后，直接开腹手术更加合理，开腹手术更好保护肿瘤，避免医源性破裂，同时直接经腹部切口取出标本；对于结肠间质瘤和中高位的直肠间质瘤，都是可以选择腹腔镜手术切除，类似结肠癌和直肠癌手术，但是不需要像结直肠癌手术清扫淋巴结。
　　哪些情况建议选择开腹手术？
　　1、肿瘤位于特殊部位，腹腔镜手术困难
　　比如胃间质瘤位于贲门附近，腹腔镜下手术操作困难，闭合胃壁时可能导致贲门狭窄，需要开腹手术直视下切开胃壁，根据肿瘤根部适形切除，最大程度保留胃壁，然后创面手工缝合，最大限度保留贲门功能。手工缝合比用切割闭合器关闭开口节省胃壁，降低贲门狭窄的风险。肿瘤位于幽门附近，也是同样的道理，开腹直视下切除，手工缝合避免幽门狭窄。十二指肠侧壁肿瘤，肿瘤直径小于2cm或者外生性肿瘤可以选择开腹局部切除，缝合，避免胰头十二指肠切除。
　　2、肿瘤直径大或者与周围脏器粘连严重
　　肿瘤直径大于多少厘米是选择开腹手术的指征，没有固定标准。一般来讲，肿瘤直径大于10cm，建议选择开腹手术，即使外生性肿瘤，因为肿瘤体积大，影响操作，术中意外导致肿瘤破裂风险增加；但是对于内生性的间质瘤，直径大于5cm，有时就不适合腹腔镜手术，因为腹腔镜下直接闭合会切除相对更多的胃壁，导致胃腔狭窄。当然，大小不是绝对的影响因素，如果腹腔镜手术操作熟练，肿瘤位置方便操作，依然可以在腹腔镜下完成。比如胃大弯或者前壁肿瘤，即使内生性的，依然可以很方便地在腹腔镜下沿着肿瘤基底部切开胃壁，然后缝合创面（可以用直线切割闭合器关闭，也可以手工缝合）。
　　另外，如果腹腔探查发现，肿瘤与周围脏器粘连严重，此种情况不适合腹腔镜手术，如图2。因为在分离粘连过程中，会增加肿瘤破裂风险，建议及时中转开腹手术。因为与肿瘤破裂导致的复发风险相比，开腹手术的创伤可以忽略不计。
　　3、肿瘤界限不明确
　　绝大数间质瘤界限清楚，但是仍有少部分间质瘤界限模糊，如图3，这种类型的间质瘤适合开腹手术。开腹手术过程中可以触摸肿瘤边界，甚至可以直接切开胃壁或者肠壁直视肿瘤界限，这样可以更加直观，准确切除肿瘤，避免切除过多影响脏器功能或者切除不足导致肿瘤残留。
　　三、最关键是完整切除，坚决避免医源性破裂
　　胃肠道间质瘤手术最核心，或者最关键一个问题就是避免术中破裂。因为间质瘤一旦术中破裂后，直接分类为极高危，极容易复发。因此，术中需要格外注意避免肿瘤破裂。对于治疗间质瘤经验丰富的医生来说，相对简单；但是对于治疗经验缺乏或者对于间质瘤认识不足的医生尤其不是胃肠肿瘤医生来说，做到完整切除的确比较困难。临床中，经常遇到患者小肠间质瘤被当作卵巢肿瘤手术，术中没有意识到是间质瘤，术中破裂是时常发生的事情，这是非常令人遗憾的。
　　那么，术中避免或者最大程度降低肿瘤破裂的措施有哪些呢？一是手术操作轻柔，尽量不直接接触肿瘤，如果需要接触，最好用纱布或者纱布垫盖住，尽量不要挤压；对于肿瘤体积大，肿瘤内部有囊性变积液或者积血，尽量在手术操作区域周围用纱布或者纱布垫覆盖周围正常的脏器组织，以防万一破裂，不至于囊液扩散；对于肿瘤位置特殊或者肿瘤体积大或者粘连明显的，积极开腹手术。手术完成，取标本过程也有注意避免肿瘤破裂，手术切口要大于肿瘤最大直径，避免取出过程挤压破裂，最好在取标本之前把标本放入取物袋内，即使破裂不会污染腹腔和腹壁伤口。
　　四、常规不需要淋巴结清扫
　　胃肠道间质瘤极少发生淋巴结转移，因此不需要像胃癌或者结直肠癌手术那样规范清扫区域淋巴结。但是，如果术中发现肿瘤周围有明显肿大淋巴结，建议清扫，最好术中冰冻明确。然而，对于伴SDH缺陷的GIST患者应该考虑切除病理确诊转移的增大淋巴结。
　　五、手术切除方式灵活，不需要规则性切除
　　胃肠道间质瘤手术方式没有固定的手术模式，不管是胃、小肠还是结直肠不必要做规则的切除，尤其是肿瘤位于特殊部位。比如贲门，幽门附近或者直肠远端。切除原则就是根据肿瘤的具体位置和大小做适形切除，不拘泥于固定的手术方式，在完整切除肿瘤的同时最大程度保留肿瘤所在器官功能。比如食管胃交界附近的肿瘤，可以手工切开胃壁直视下切除肿瘤，然后手工缝合创面，可以最大程度保留贲门功能；直肠远端肿瘤，争取一切机会行局部切除，保留肛门括约肌功能，必要时可以先行药物治疗，待肿瘤缩小后再手术切除，图4。笔者做过很多例直肠下段间质瘤，最大直径约7cm，局部切除后无论肛门功能还是肿瘤切除的根治性都非常理想，避免了腹会阴联合切除手术。
　　六、姑息性减瘤术有无价值
　　对于复发转移或者初诊就是晚期的胃肠道间质瘤，一般不考虑手术治疗。穿刺活检明确病理，根据基因检测结果行药物治疗，主要是口服伊马替尼治疗，控制疾病进展。
　　但是，如果患者存在肠梗阻或者出血问题，可以考虑姑息性手术治疗，减轻症状。术后继续药物维持治疗。