“机器人”甲状腺肿瘤切除，锦上添花？

　　内镜通过人体自然腔道用于某些疾病的诊断治疗，已体现了巨大优势，机器人的加入可能改变传统的外科操作模式，脊柱脊髓、颅腔大脑、心脏等力求精细的某些复杂手术的应用，带来革命性的进展，在头颈某些腔隙部位肿瘤的手术的确体现了突出优势。而在甲状腺外科手术的应用，机器人的加入，操作的灵活应变，三维性视觉和精确的模拟技术或可部分解决和替代腔镜视野的限制，因此更是受到过度热捧。但是目前的机器人毕竟还是“机器”，不是“人”。内腔镜下，即便是机器人在人造腔隙下目前这两方面还无法取代：一是肿瘤及周围视觉上全方位的态势感知与判断；二是经验丰富的肿瘤医生手指触感辨识，这恰恰是减少某些肿瘤复发的细节之处。
　　尽管许多推祟者不加对象地将其定义为“微创”手术，就颈部甲状腺而言，需要人为建造一个组织“腔隙”而实为“扩创”手术，这个腔隙，有悖于肿瘤手术要求充分暴露原则。手术创伤包括麻醉时间、手术时间及组织损伤范围等，对患者创伤大小与上述因素正相关，这是外科基本常识，只是部分病人也许会获得所辩称的“心理微创”。
　　类似于内窥镜技术应用到头颈肿瘤外科，尤其是颈部时却一直存在很大争议。这一学术上的分歧基本上可以看出来，存在于肿瘤专科学者与普通外科或耳鼻咽喉科学者之间，可能与专业背景及恶性肿瘤治疗理念差别有关。我也曾有幸多次全程观摩过多位优秀内镜专家的甲状腺癌联合根治手术，腔镜技术上绝对一流，肿瘤治疗上则参差不齐。虽然许多医生一片点赞，但从肿瘤专业角度来看，在许多关键部位和较复杂的情况下处理中存在较大的局限性，在我国多数医院，标准规范地掌握传统颈清扫手术的医生尚且不多，何况腔镜之下？从现有的临床实践效果看来，机器人内镜下用于甲状腺切除或根治手术，包括颈部淋巴结清扫，唯一获得的优势是“隐痕”美容，尚无明确证据表明肿瘤学效果等于或优于常规手术方法。而且不乏有少数患例已经显露出肿瘤安全性问题来。
　　传统的治疗方法是可以改进、改变，甚至可以摒弃的，这毫无疑问。在肿瘤治疗领域的确应该积极倡导先进的治疗理念和新技术的应用，而不是抵触。腔镜技术已很成熟，尤其在自然体腔的应用。腔镜技术延伸于甲状腺癌的治疗，从手术方式上是一项新的技术，但将其作是先进技术，推崇宣导时，不应只介绍近期的经验技术，而不关注远期肿瘤学效果。目前验证新的手术方案是否更有效，或患者更多获益，通常采用临床案例数据回顾性总结，大多不能反映真实状况。先进技术是否能够带来同样“先进”的肿瘤治疗效果，患者整体获益是否优于或等于常规开放式手术，哪些是更合理的适应症，这些都需要更多的随机临床资料进行科学评估，需要时间和严谨的循证医学来证明。任何改进与创新都应以患者最终受益最大化为目标。
　　上世纪80年代MD安德森癌症中心计划了一项随机入组740例早期宫颈癌，选择微创或机器人对比腹部开放式子宫切除术的前瞻性试验研究，最初研究人员主观认为，微创根治性子宫切除术效果应当等同或优于常规开放性根治手术。近年收获的结果显示，微创切除术治愈率更为糟糕，证实机器人手术患者复发率更高,生存率更差。其结果改变了该中心关于宫颈癌治疗方法的选择。
　　2012年韩国首尔圣玛丽医院机器人与内窥镜手术切除病况类似的甲状腺肿瘤患者，做过一项综合比较研究，结论是机器人、内镜甲状腺切除术手术时间更长，花费更多，肿瘤预后和并发症的发生率并无改善，除体验到高大上以外，其数据不支持有任何优势，类似情况在头颈肿瘤专科医院传统方法甲状腺手术切除平均40分钟，费用、并发症、复发率更低。所以，用什么样的方法来手术治疗甲状腺肿瘤，患者更受益，稍作了解比较就清楚了。

　　附表：相似条件的甲状腺肿瘤不同方式手术相关事件比较：

　　从效费比看来，昂贵的费用增加，获得的只是满足了部分患者美观需求，同时其医生培养与训练的成本与技术要求难度比开放性手术要大得多。挖掘拓展创新的技术应用也无可厚非，就现阶段我国国情，虽然GDP全球第二,但是经济状况分布不均仍是现实，不应忽略医疗成本及社会效益的考虑，至少目前来说，还不是更好的选择。部分个体有强烈或特殊美观需求的患者，在选择这项有别于传统开放性手术前，还应当充分了解其可能风险，尤其是潜在未知的肿瘤学风险，毕竟肿瘤学安全比美容需求更重要。但不应只强调某一优势而对其他实际问题选择性忽略。这不是简单的要求甲状腺外科医生转变思维模式的问题，如果本身没有一个完善肿瘤治疗理念，缺乏扎实的肿瘤治疗功底的“创新”是空洞的，患者也不会更多受益。
　　甲状腺癌在所有恶性肿瘤中相对发展慢、对机体损害相对较小，预后好，是目前已有治疗效果很好的一类肿瘤，颈部大多数常规手术，包括甲状腺，对于一个训练有素、经验丰富的外科医生来说，从精度与难度上都可以得到轻松解决，机器人的加入并不能提供更大的帮助，甚至有点画蛇添足。进一步改善和提高甲状腺肿瘤治疗效果，固然仍有其必要，过度的宣导机器人腔镜手术这种方法，可能只是“锦上添花”。是不是应该将相对有限的医疗资源和资金，更多关注于那部分难治性甲状腺癌（约5％）？或更多地倾斜于那些医疗资源和条件贫乏的地区与群体？许多对百姓健康危害性更大的肿瘤，也许更需要“雪中送炭”的研究和投入？不妨各抒己见，分享观点。