高龄患者只能坐以待毙？看92岁颊癌老人转危为安

　　之前接诊过一位92岁右颊癌患者，现在把这个病例拿出来回顾和分享，希望让大家更能客观的认识高龄肿瘤患者手术根治的可行性。
　　病例简介：
　　这是一位92岁的老年女性患者，因“发现右颊肿物7个月”，于2019年3月26日入住我科。患者在7个月前出现右颊部如花生粒大小的肿物，如当时能切取病理并局部扩大切除手术会相对简单。但当地医生认为高龄肿瘤患者无法手术，于是患者及家属也就放弃了进一步治疗。但随后肿物日渐增大，并出现疼痛和溃烂，严重影响进食和生活质量。于是患者儿女带上老人上广州求医，辗转多家医院也因考虑患者高龄和全身情况不理想不予住院治疗，最后，患者儿女经人介绍来我院就医。患者来时全身情况确实很不理想，我深刻记得当时患者是其小孩以轮椅推进诊室的，身体相当孱弱。
　　诊疗经过：
　　入院查体，患者意识清，精神差，消瘦明显。右颊部可见菜花样肿物，约5.0×4.0cm，表面部分溃烂，出血；质偏硬，边界不清，触痛明显，肿物和颊部皮肤无明显粘连。双侧颈部及颌下未扪及明显肿大淋巴结。左前胸壁皮下见留置心脏起搏器。CT结果示：右侧颊部肿块侵犯右颊颊肌/翼外肌/咬肌/口轮匝肌及右侧上颌窦下/外侧壁骨质。双侧筛窦/右侧上颌窦炎症。右肺上叶前段/中叶少许纤维灶；纵隔少许肿大淋巴结。入院后病理活检考虑：右颊部鳞状细胞癌。对于这样的高龄肿瘤患者来说，肿瘤的治疗需要考虑的不仅是疾病本身，还有患者的全身情况，这个非常关键。因此，入院后我们完善了相关检查，结果发现患者的N-端脑钠肽前体：5725.Opg/ml，血红蛋白98g/L，白蛋白27.8g/L，心脏彩超结果示：二尖瓣瓣环及瓣叶钙化并轻度返流；三尖瓣中度返流；轻度肺动脉高压；肺动脉瓣轻度返流。
　　对于这样的高龄且全身情况不理想的肿瘤患者的治疗，多学科联合会诊有助于制定合理的整体治疗方案。为此，我邀请了ICU、心血管内科、心脏外科、麻醉科、营养科等科室一起会诊讨论评估患者的全身情况和围手术期需要的注意事项以及各种可能并发症的应对策略。我们于4月4日为患者行了“右颊癌扩大切除+择区性颈淋巴清扫+补片修补术”。手术过程顺利，术中生命体征平稳。术后患者转入ICU，一周后转入我科普通病房。患者术后出现下肢静脉血栓，我们对此进行了积极治疗，最终患者未见其他并发症，术区也愈合良好。
　　患者术后恢复如何？
　　术后，患者康复很好。复诊时，患者全身情况良好，包括进食、精神等方面都较术前明显改善。患者和家属都表示非常感激。值得一提的是，该患者的子女非常孝顺，住院期间一直陪伴在前后，术后一直在鼓励母亲康复训练，这也说明围手术期精细护理，包括家人的精神支持和关怀对于病人的康复也是非常重要。
　　病例手札：
　　对于这样的高龄肿瘤患者，首先家属和患者要充分知情，对疾病充分认识，手术必定存在风险，且高龄患者手术风险也相应增加，但多学科会诊以及充分和完善的治疗计划将有助于降低可能的并发症，提高手术治疗的安全性和有效性。
　　其次，很多肿瘤手术，特别是很多口腔癌，手术通常都是最主要的治疗手段。第一次的手术治疗好坏往往决定了患者的预后，且很多高龄患者往往也仅存一次手术治疗的机会。因而，对于这样的救命手术，我们外科医生在具备精湛的手术技巧同时必须要有担当的精神。如果天天都做常规且全身情况好的患者，外科医生往往很难有质的提高。对于复杂、非常规手术、全身情况不理想、高龄的患者，充分完善的认识和分析病情，完备的规划治疗方案，无疑将有助于培养一个外科医生的品格。
　　因此，我想强调的是高龄肿瘤患者并非都没有手术机会，只能放弃或接受姑息治疗方案。我最近也做了不少八十几岁的高龄肿瘤患者的手术，现在住院的还有一个是84岁的老奶奶，通过术前会充分评估和准备，手术治疗是完全有可能实现。